1、抗真菌药的PK/PD,上海交通大学医学院附属新华医院 吴增斌,常见致病真菌分类,致病真菌菌种分布,2011 CHIF-NET,念珠菌和隐球菌在各类标本中的分离率均很高,2010 CHIF-NET,Data on file.,血液(n=347),脑脊液(n=68),总体 n=829,抗真菌药物的种类众多,如何选择？,临床常用抗真菌药物主要为多烯类、唑类和棘白菌素类,根据药物PK/PD制定治疗方案促进抗真菌药物的合理应用,真 菌,人 体,耐药,药效动力学(PD),免疫,感染,不良反应,药代动力学(PK),抗真菌药物,抗真菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人
2、体-致病菌是确定抗真菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK) 与药效动力学(PD) 是决定三要素的重要依据PK/PD 是将药动学与体外药效学的参数综合，反映致病菌-人体-药物三者之间的相互关系，现根据抗菌药物的PK/PD 制定抗菌药物的临床用药，从而优化药物应用方案，促进抗菌药物的合理使用,内 容,常用抗真菌药物作用机制及其抗菌活性常用抗真菌药物的PK常用抗真菌药物的PK/PD,主要抗真菌药的发展历程,Mckinsey DS. Infect Med. 2003;20:392-9.,常用抗真菌药物的作用机制,Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 20
3、06;43:S28-39.,常用抗真菌药物的抗菌活性和抗菌谱,+，有活性；-，无活性； ，可变活性；AmB，两性霉素B；a 包括脂质剂；b，体外数据表明棘白菌素类，特别是米卡芬净可能对二相性真菌的活性可变，这取决于它们是以菌丝还是酵母菌样的形式出现。迄今为止，已有一例卡泊芬净成功治疗孢子菌感染的病例报告。,Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39.,第41版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南) 体外抗菌活性(念珠菌和隐球菌),-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药(至少临床有效) +有活性，二线用药(临床
4、作用稍差) ；+有活性，一线用药(临床常常有效),The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 (41th Edition),-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药(至少临床有效) +有活性，二线用药(临床作用稍差) ；+有活性，一线用药(临床常常有效),第41版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南) 体外抗菌活性(曲霉菌和其他真菌),The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 (41th Edition),内 容,常用抗真菌药物作用机制及其抗菌活性常用抗真菌药物的PK常用抗真菌药物的PK/P
5、D,常用抗真菌药物化学分子量及剂型,分子量越小： 药物体内分配性好、口服生物利用度越高； 口服、静脉两种剂型： 可作为序贯治疗,常用抗真菌药物的药代动力学 吸收和分布,SS多剂量 ；SD单剂量,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 (41th Edition),用常抗真菌药物的药代动力学 组织分布,两性霉素B在肝组织中的浓度最高，占给药总量的27.5，其余依次递减：脾(5.2) 、肺(3.2) 、肾(1.5) ，胰腺、心、骨骼肌、脑、脂肪、食管、甲状腺和骨组织均(1) 卡泊芬净肝、肾和大肠的AUC24h组织/血浆比分别为16、2.9 和
6、2，小肠、肺和脾的浓度与血浆相似，而心、脑和大腿的浓度低于血浆浓度伊曲康唑 肺、肾、肝、骨、胃、脾和肌肉中的药物浓度为相应血药浓度的2-3倍，中枢神经系统渗透较低氟康唑伏立康唑,氟康唑的组织分布,常用抗真菌药物的药代动力学代谢和排泄,以下药物基本都是通过肝肾途径代谢和排泄，肝肾功能不全患者用药是否用影响呢？,抗真菌药物应用于肝肾功能不全患者剂量调整问题,两性霉素B各种剂型都具有肾毒性，但肾功能减退时无需调整用药剂量氟康唑在病人肌酐清除率下降（40 mL/min）时需要调整剂量由于伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液的-环糊精成分可在肾脏蓄积，伏立康唑和伊曲康唑注射液禁用于肌酐清除率50 mL/min和
7、30 mL/min的病人；此外，伏立康唑在轻到中度肝硬化病人应减少给药剂量（维持剂量）棘白菌素类中卡泊芬净在严重肝脏疾病时推荐调整剂量，米卡芬净慎用于肝功能不全患者,脏器损伤时的剂量调整,肝脏： 伏立康唑和卡泊芬净在中重度肝损时减量肾脏： 氟康唑和5-氟胞嘧啶减量 肌酐清除率50 mL/min禁用伏立康唑 肌酐清除率MIC 的临界值该类药物的浓度在达到MIC的4-5倍时杀菌作用最好，这时浓度达到了饱和状态，如果在此基础上盲目加大药物剂量，杀菌效果也不增加，对于治疗毫无意义如果血清和药物组织浓度低于了MIC，致病菌则又恢复活性，开始继续生长，可能导致菌群中某种菌发生耐药性生长，并逐渐占据主导地位
8、,时间依赖性且PAE较长的抗菌药物特点,该类药物对浓度杀菌依赖很小，具有时间依赖性，并表现一定的PAE(抗生素后效应) 在临床上用药的主要依据指标为AUC/MIC由于PAE 较长，因此在给药时，通过增加药剂量或者适当延长给药间隔时间，以此来提高AUC/MIC,三唑类抗真菌药PK/PD研究：伏立康唑,PK/PD分类：时间依赖性且T1/2和PAE较长抗真菌作用与AUC24h/MIC最为相关,Andes D, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2003 Oct; 47(5):3165-9.,一项伏立康唑体内抗菌活性与药动学参数关系的基础研究：
9、播散性白色念珠菌感染中性粒细胞缺乏小鼠模型，给予伏立康唑，24小时后评估体内药物疗效(肾组织培养物中菌落计数)与药动学参数%TMIC，AUC24h/MIC及Peak/MIC的关系。非线性回归分析表明，AUC/MIC是最佳的疗效评估指标，R2=82%，游离药物AUC/MIC在11-58之间。,唑类抗真菌药物PK/PD参数AUC/MIC与临床疗效有关,治疗成功率(%),氟康唑的预期PK/PD参数为AUC/MIC，比值为25,一项关于氟康唑用于治疗口咽部念珠菌感染的研究结果表明：氟康唑PK/PD参数AUC/MIC=25，临床疗效良好,有研究证实：伏立康唑的PK/PD参数AUC/MIC 比值25 时，
10、治疗有效率低于AUC/MIC 比值32 时,伏立康唑的预期PK/PD参数AUC/MIC比值在25 以上,治疗有效率(%),伊曲康唑临床PK/PD 的研究相对缺乏,氟康唑AUC或剂量/MIC越高，患者死亡率越低,2002-2005年，氟康唑对77例患者分离念珠菌的体外敏感性研究，并评估AUC/MIC及剂量/MIC与患者死亡率的关系。结果发现：62例生存者中氟康唑剂量/MIC显著高于15例死亡患者(13.310.5 vs.7.0 8.0，p=0.03)；AUC24h/MIC生存者也较死亡者高775739 vs. 589715，p=0.09。,Pai MP, et al. Antimicrobial
11、 Agents and Chemotherapy. 2007 Jan;51(1):35-9.,氟康唑剂量/MIC50时临床有效率可达86%以上,氟康唑不同给药剂量/MIC比值治疗粘膜/侵袭性念珠菌病总体临床治愈率,Pfaller MA. Clinical Microbiology Reviews. 2006;19(2):435-47.,三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果,总结,目前临床上应用的系统性抗真菌药物种类较多, 主要包括多烯类、三唑类、棘白菌素类，这些药物的药代动力学、作用机制、抗菌谱、PK/ PD 特点各有不同抗真菌药物药代动力学和药效动力学参数是决定药物-人体-致病菌三要素相互关系的重要依据根据抗真菌药物各自PK/PD参数为基础合理设计给药方案，可达到良好的抗菌作用和临床疗效，降低不良反应发生率，减少、避免耐药菌的产生，同时对提高患者的顺应性，减轻患者的医疗负担,Thank you ！,
