1、常见急诊的处理,新疆昌吉州人民医院急救中心 李棣华,气管异物,（一）.识别气道异物表现 及时识别气道异物是抢救成功的关键，判断不清常误诊为晕厥，脑卒中，心脏病发作等造成的呼吸暂停。 气道异物可引起不全或完全梗死，临床表现轻重不一,（二）.气道异物的处理1.海姆立克腹部冲击法 原理是用冲击腹部膈肌下的软组织，突然冲击产生的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留气体形成一股气流，在气管中将赌塞住气管，口咽部的食物及异物驱除。操作方法：2.应用于婴幼儿3.自救法4.用于无意识患者,食道异物的急救于处理,（一）诊断1.病史2.吞咽困难3.疼痛4.呼吸困难，咳嗽，发绀等呼吸道症状5.食道异物症6.并发症7
2、.X线诊断,（二）处理1.食道镜检查并取出异物2.根据病情的需要给予抗感染及补液治疗3.异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿可行颈侧切开术引流脓液4.异物已穿破食管壁合并纵膈脓肿或异物嵌顿，食管镜难以取出的请胸外科处理,四.各种休克的识别与处理,常用的血管活性药物的剂量,创伤,（一）分类：按致伤因素，受伤部位，受伤类型进行分类 （二）临床常用的诊断名词及概念1.穿透伤2.多部位伤3.多处伤4.多发伤5.复合伤6.挤压伤,创伤救治原则,急救工作始终是最短时间内，以最快速有效抢救患者为最高要求，那时间救治水平就决定患者预后，构成了急救的时效性,1.急救白金10分钟：,狭意急救白金10分钟：指紧急事件
3、发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救时间为起点，到临床医生进行处理的的10分钟为止。 要求急诊人员在10分钟内完成，可控制止血，解除气道梗阻，建立有效或无创呼吸的通路，建立静脉通路，相关的高效生命支持。,2.抗休克30分钟,以休克发生后，组织液回输，“自体”输液可持续30分钟，回输250ml左右的组织间液而提出的时间概念，强调及时，正确的液体复苏，维持基本的灌注，以延长或维持为确立性救援手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症，这是对休克的控制时间要求：即失血/创伤休克在30分钟以内得以控制。,3.黄金一小时,指伤后开始至伤后一小时以内的时间 它是以伤后在院前，院内抢救的连
4、续性为基础上提高生存率的最佳时间段 急救措施使用最基本急救五大技术，复苏和正确性救援手术或控制损伤手术以达到最佳目标,急救中毒,一：诊断方法 完整的急性中毒的诊断包括3点（1）.是否是急性中毒（2）.引起中毒的名称，侵入途径（3）.机体重要脏器的功能状态,1.病史:要点（1）确定中毒（2）何种毒物中毒（3）何时中毒（4）如何中毒（5）经何中毒2.体格检查,3.辅助检查（1）.特异性检查 某些毒物中毒有特异性检查指标。如有机磷中毒，测定胆碱酯酶活性，协助诊断，判断中毒程度，观察复能剂效果等，一氧化碳中毒，测定碳氧血红蛋白，测定高铁血红蛋白为亚硝酸盐中毒诊断和治疗指标。,（2）.非特异性检查 实验
5、室特异性检查，对中毒诊断起非常重要的作用，从简单的尿液观察到血液动力学及内镜检查，大部分中毒，急性中毒都可在这些辅助检查中得到证实 尿液：绿色或蓝色尿液常见于服用因含有甲基兰的药物，如witts pill 服用过量的铁剂中毒和去铁胺或利福平后，患者尿液变成橙色，灭鼠药和氯醛糖可使中毒者的尿液呈橘红色 石碳酸中毒者的尿液常呈灰色或灰黑色,（3）.血液检查 若是因氧化剂如氯化物，苯胺，硝酸盐中毒可造成变性血红素，患者的静脉血常呈巧克力色，若是氯化物或砷中毒可造成溶血，患者血浆可变成粉红色或棕色（4）.生化检查（5）.反射学检查 某些药物是属于非放射线通透，如铁盐或持续释放钾盐可在腹部X线上显影,（
6、6）.其他 1.心电图检查在三环抗抑郁药，氯喹等中毒时因这些药物对心肌细胞稳定性作用而呈宽大QRS波 2.血液动力学 检测钙离子拮抗药，海洛因，百草枯等，对出现休克，心肌抑制的ARDS有诊断意义 3.低钾也可给中毒提供线索。如因细胞内转移而造成低钾的药物有，氨茶碱，肾上腺素，胰岛素等，肾小管丢失钾的药物有糖皮质激素，利尿药等，因消化道丢失钾所致低钾药物：秋水仙碱， 4.高血钾也能提供线索：因钾排泄障碍造成的药物有，有抗移植排泄药物如环孢素A，ACEI 5.渗透压和阴离子间隙测定在甲醛，乙醇等中毒表现为渗透压明显升高 6.乳酸盐增高见于氰化物，甲醛，乙醇，CO中毒等 7.消化道内镜检查可直接诊断
7、各类腐蚀剂中毒,（7）现场调查（8）毒物分析 意义：紧急的实验室检查对于病情严重，而且中毒本质无法确定时常会有很大的阻力，可以来阻力临床测定毒物的量，而使患者得到有效的治疗,急性中毒的治疗原则,最大限度的减轻毒物对机体的损害和维持机体的正常功能，阻止毒物继续作用人体并维持生命,急性中毒的救治可分为四个阶段,第一阶段：复苏和稳定生命体征第二阶段：中止毒物对机体的入侵，切断毒源，清除毒物，包括脱离中毒环境，脱去染毒衣服，清除在胃肠道皮肤表面眼睛等处的毒物，第三阶段：及时正确的使用特效解毒药物第四阶段：对症和支持治疗,胸痛,1，病史采集要点 患者年龄 部位，性质，伴发症状及诱因 持续时间,一.心肌梗
8、死,症状：1.疼痛位于心前区及胸骨后，性质为闷痛，压榨痛，绞痛，休息或含硝酸甘油不缓解 2.心肌坏死物吸收反应，发热，心动过速 3.心律失常 4.低血压和休克 5.心力衰竭体征： 1.心脏：心脏轻中度增大，心包摩擦音，心律失常等 2.休克体征,辅助检查1.心电图：病理性Q波，st弓背样抬高或降低，T波改变2.血常规：白细胞，中性升高3.血沉4.心肌酶：CK：48小时升高，2448小时高峰，CKMB：34小时升高，1024小时高峰，AST：612小时升高，2448小时高峰，LDH：810小时升高，23天高峰，5.肌红蛋白和肌钙蛋白6.超声心动图7.胸部X线8.冠状动脉造影,诊断,1.有冠心病，心
9、绞痛病史2.压榨性痛持续20分钟，含硝酸甘油不缓解，部分患者有晕厥，休克，心律失常，心功不全或猝死3.心电图有两相近导联ST抬高或出现病理性Q波，伴有ST段抬高或降低，T波动态变化4.心肌酶增高,处理,1.止痛：吗啡35mg皮下注射或静脉注射，杜冷丁5075mg肌肉注射2.尽快建立静脉通路：硝酸甘油510mg加入250ml糖或盐水中，每分钟1020滴，3.B受体阻滞药：倍他乐克12.525mg，或阿替洛尔60251205mg，每日2次4.血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利12.525mg，每日3次5.抗凝治疗：肝素1.25万u加500ml糖静脉滴入，或低分子肝素5000u皮下注射6.抗血小板治疗
10、：肠溶阿司匹林300mg，每日1次，3天后改150mg，每日1次7.尽快溶栓治疗8.迅速完善相关检查,二：主动脉夹层,症状：1.突发剧烈胸骨后疼痛或上腹痛，部位多 在中线处2.休克：急性期约有1/3患者有面色苍白，四肢湿冷，等休克症状，但血压很高 3.血管系统：累及部位不同症状各异体征： 1：两侧肢体血压明显不等（多见于1型和2型） 2：休克体征,辅助检查：1.超声：可明确2.CT3.X线胸片,诊断：根据临床表现及B超CT等辅助检查可确诊,处理：1.吸氧2.查X线片或CT，B超3.止痛：吗啡5mg皮下或静脉注射，杜冷丁50mg肌肉注射4.降血压5.联系心胸外科,三急性肺栓塞,症状：1.呼吸困难
11、：约占8490 2.胸痛：占70 3.咯血：约占30，多发生在梗死24小时内 4.晕厥或休克，多见巨大栓塞,体征：1.发热2.呼吸急促3.肺部：湿啰音，哮鸣音或胸膜摩擦音4.发绀5.心脏6.腹部：肝脏肿大,辅助检查1.心电图：电轴显著右偏，顺时针转位，完全或不完全右束支传导阻滞。有典型1导S波加深，2.血气分析3.肺部X线检查4.放射性核素，肺动脉造影，CT及MRI5.血液检查,诊断：1.有形成栓子的危险因素2.临床表现：呼吸困难，胸痛3.辅助检查,处理：1.急查X线胸片，心电图2.有休克者补充血容量，纠正休克3.有右心衰竭的用西地兰静脉注视，必要是给异丙肾上腺素，合并用利尿药，限制食盐摄入4
12、.改善呼吸功能：根据情况使用氨茶碱5.准备溶栓或手术治疗,腹痛,发病原因1.腹膜急性炎症最常由胃、肠穿孔所引起，腹痛有下列特点：疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧；病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；肠鸣音消失。2.腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。,3.空腔脏器梗阻或扩张腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。4.脏器扭转或破裂腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血
13、病征。5.腹腔内血管梗阻甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于心脏病、高血压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等。,6.中毒与代谢障碍如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病临床表现与实验室检查特点。7.胸腔疾病的牵涉痛肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“急腹症”。8.神经官能性腹痛。,临床表现,1.疼痛的部位腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱
14、痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。,2.疼痛的性质与程度消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟一已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。,3.诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。,伴随症状,1.伴黄疸。可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶
15、性肺炎等。2.伴寒战、高热。可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等3.伴血尿。常是泌尿系统病。4.伴休克。常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。,急腹症与非急性腹痛的比较,急腹症 非急性腹痛发热 多先腹痛后发热 多先发热后腹痛疼痛部位 比较明确 常不固定疼痛程度 较重 较轻按压反应 拒按 喜按腹膜刺激 多为阳性 多为阴性腹式呼吸 减弱或消失 基本正常,处理,一.非手术治疗1.建立静脉通道，酌情补液，注意水，电解质及酸碱平衡。2.止痛药应用 急腹症禁止用强效止痛药，入吗啡，杜冷丁 排除肠梗阻的情况下，可用解痉类止痛药，必要时6小时重复一次,3.抗生素的应用 适用于所有合并发热或血白细胞升高的急性腹痛患者，对诊断不明的急性腹痛也可以先给予抗生素治疗，一般选针对革兰阴性杆菌的光谱抗生素4.抑酸药的应用 适用于胰腺炎，溃疡病及所有不明原因的上腹痛5.对于明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压,三.外科急腹症应及时手术治疗,谢谢新疆昌吉州人民医院急救中心 李棣华,
