1、 1 幼儿园传染病疫情报告卡卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告患者姓名*： （患儿家长姓名： ）14 岁以下儿童填写家长姓名身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位： 联系电话： 学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、 民工填写其所工作的工地或建筑队。联系电话必填。病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）患者职业*：幼托儿
2、童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详病例分类*：(1) 疑似病例、 临 床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者(2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*： 年 月 日 时（小时必填）死亡日期 ： 年 月 日甲类传染病*：2 种鼠疫、 霍乱乙类传染病*：26 种传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、脊髓灰质炎、
3、人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、菌阴、 未痰检 ）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 甲型 H1N1 流感只有病种是 hiv 时病例分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择阳性检测。 “梅毒”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例” 、 “淋病”的病例分
4、类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例” 、 “尖锐湿疣”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” 、 “生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” 、 “生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者” 。丙类传染病*：（11 种）流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、 伤寒和副 伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： （必填） 填卡日
5、期*： 年 月 日备注：病例诊断发生变更、实验室检验结 果及其他需要说明的事项。 2 幼儿园传染病疫情报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS 等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。性 别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工
6、作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于 标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。职 业：在相应的职业名前打。病例分类：在相应的类别前打。乙肝、血吸虫病例 须 分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写
7、卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报 告 人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。注：报告卡带“*”部份为必填 项目。 3 附件 2 门诊日志姓名 性别 年龄 职业工作单位或学校班级14 岁以下患儿家长姓名联系电话 现住详细地址 诊断病名 发病日期就诊日期初诊复诊传染病报告日期备注 4 姓名 性别 年龄 职业工作单位或学校班级14 岁 以下患儿家长 姓名联系电话 现住详细地址 诊断病名 发 病日期就 诊日期初诊复诊传染病报告日期备注附件 3 传染病登记簿姓名 性别 年龄 职业患儿家长姓名联系 电话工作
8、单位或学校班级现住详细地址 诊断病名 发病 日期就诊日期初诊复诊 报告人报告时间订正时间 5 6 附件 4传染病报告制度一、各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位。其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任报告人。二、责任报告人在诊疗过程中如发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时，应在诊断后 2 小时 内以最快的方式向市疾控中心报告，同时报出传染病报告卡。三、责任报告人在诊疗过程中如发现其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于 24 小时内寄/ 送出传染病报 告卡。四、责任报告人在诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡并报市疾控中心流行病科,同时在传染病登记簿上进行登记，传染病登记簿保存期为三年。五、填写传染病报告卡要项目齐全、字迹清楚，住址写至街道门牌号；如病人为托幼儿童或学生，要填写幼儿园或学校及班级；病人为 14 岁及以下者，要填写家长姓名，做到不缺、漏项。六、责任报告人在诊疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求报告，瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按传染病防治法规定追究行政、法律责任。
