1、首营企业审批表企业名称 器械生产企业企业地址类别器械经营企业许可证号 到期期限执照注册号 注册资金经营或生产范围 经营方式拟供应品种法定代表人 传真联系人 联系电话销售人员 身份证号采购员申请原因 （签字）： 年 月 日业务部门意见 负责人（签字）： 年 月 日审核意见 质量管理负责人（签字）： 年 月 日审批意见 同意作为合格供货方 同意作为合格供货方总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日审核表应附资料：1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件2、营业执照复印件3、委托书原件4、销售人员身份证复印件首营品种审批表产品名称 注册证号 型号规格生产批号（出厂编号） 有效期 储存条件生
2、产厂商 法 定代表人 企业电话企业地址 邮 编 传 真生产许可证号营 业执照号许可生产经营范围业务联系人 身份证号 联系电话对法人委托书的审核结果 委托有效期限产品性能、质量、用途、疗效等情况：注意事项、警示及提示性说明：业务部门申请理由签字： 年 月 日质管部门意 见 签字： 年 月 日 负责人审批意 见签字： 年 月 日 此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：1、 营业执照 ；2、 医疗器械生产许可证或医疗器械经营许可证 ；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、
3、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10 包装、标签、说明书批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章医 疗 器 械 购 进 记 录年度 购 货日 期月 日品名 规格 型号 单位 数量 单价 金额 供货单位 生产厂家产品注册证号或（备案凭证编号）生产批号（生产日期） 有效期 备注医 疗 器 械 验 收、入 库 记 录年度 日 期月 日品名 规格 型号 单位 数量 供货单位 生产厂家产品注册证号或（备案凭证编号） 生产批号或（序列号） 生产日期 有效期或 失效期 验收合格数量 验收结果 是否入库 验 收人 员出库单购货单位： 日期：购货单位 产
4、品名称 规格型号 数量 生产日期 生产厂家 注册证号 质量情况 有效期保管员： 复核员：入库单制单日期： 产品名称 规格型号 数量 生产厂家 生产批号 注册证号 有效期验收员签字：产品出库、复核记录销售日期 购货单位 产品名称规格型号产品注册证号或（备案凭证编号生产批号或（序列号）灭菌批号有效期 数量 生产厂家生产许可证号（备案凭证编号）经营许可证号（备案凭证编号）质量状况 复核员产品销售记录销售日期 购货单位 产品名称规格型号产品注册证号或（备案凭证编号生产批号或（序列号）灭菌批号有效期 单价 数量 金额 生产厂家生产许可证号（备案凭证编号）经营许可证号（备案凭证编号）产品条形码质量查询、投诉、抽查情况记录投诉内容日期 客户名称 投诉产品生 产批 号 效 期 生产厂家 投诉内容医疗器械在库养护、检查记录养 护日 期 品名 规 格 数量供货单位 生产厂家生产批号 效期 温度 湿度 外观质量检查结果 养护员温湿度记录表（ 年 月）库区： 常温库 适宜温度范围:030 适宜相对湿度范围 4080上 午 下 午采取措施后 采取措施后日期 库内温度相对湿度调控措施 温度湿度库内温度相对湿度调控措施温度温度湿度记录员12345678910111213141516171819202122232425262728293031
