1、1降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014 年第二季度发生 10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划1.整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。 完成时间：2014 年 07 月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。 完成时间：2014 年 08 月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。完成时间：2014 年 09 月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2.加强对护理人
2、员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。2.统计第三季度给药错误共 6 例。五、处理阶段1.护士给药正确率提高。2.定期对护理人员进行给药流程和规范。3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。2
3、.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。2护理不良事件持续改进记录表2014 年度 护理部 参与者 护理质量与安全管理委员会方 法 运用 PDCA 质量管理工具进行调查与改进项目名称 降低护士给药错误发生率1、监测项目：护士给药错误发生率2、预期目标：护士给药错误发生率2%3、监测结果：（1）2014.04.01-06.30 护士给药错误发生率 3.03%（2）2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率 2.08%问题描述 2014 年 4 月发生给药相关不良事件 4 例，5 月增加到 5 例。主要以（1）药物保存方式不当 （2）延发口服药（3）漏用药物（4
4、）输液错误（5）错发口服药（6）加药错误为主。原因分析 通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析：1.未严格执行三查七对2.身份识别制度、腕带制度落实不到位3.操作不带执行单，违反规范的操作流程4.输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错5.新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执行医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱6.医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱7.年轻护士慎独意识不够8.用药宣教不到位计划（Plan）一、计划内容：护士给药错误发生率2%1.整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进
5、行分析讨论。2.对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程的培训，并在实际工作加以落实。3.护士给药错误发生率降低。4.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。二、计划实施时间：2014 年 07 月-09 月3实 施 （Do）1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7
6、.加强护患沟通，用药宣教落实到位。检查（Check）1.科室学习后进行考核2.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。3.听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订4.统计第三季度给药错误共 5 例。处理（Action）1.住院病人给药正确率提高。2.定期对护理人员进行给药相关知识的培训，实施用药流程和规范。3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。4.2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率为 2.08%.4PDCA 案例：降低护士给药错误发生率主题选定现状把握对策拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CH
7、ECK)处置(ACTION)5主题选定一、改进前调查结果4-6 月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）时间 输液错误 延发口服药 漏用药物 药物保存方式不当给药错误发生率4 月-6 月 2 1 6 1 3.03%环人安全意识淡薄缺乏相关药学知识操作不带执行单输液单、治疗单均手写用药宣教不足护士慎独精神不够为什么发生给 药 错 误 制度法查对制度未落实身份识别制度不够完善医嘱核对与处理流程未落实给药风险培训不足交接班制度未落实身份识别制度不够完善降低护士给药错误的发生率6三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与
8、处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。四、改进措施1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。五、改进后效果7-9 月住院病人给药错误发生率统计如下：时间 错发口服药 延发口服药 加药错误 加用药物 给药错误发生率7 月-9 月 1 1 1 2 2.08%7六、 2014 年 4-9 月用药差错在不良事件中的比例（%）00.050.10.150.20.250.30.35第 二 季 度 第 三 季 度七、结论1.住院病人给药错误由原来 3.03%降低至 2.08%。2.落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。3.强化了护理人员给药安全风险管理意识。
