精神科病历书写 寇耀时 第一部分内容l 病历书写规范 病历病案定义l 什么是病历病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l 病历病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。 病历病案的功能l 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。l 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。l 教科书的编写。l 刑事或民事伤害案件中的证据。l 商业保险理赔的根据。l 医保付费凭据。l 医疗鉴定依据。l 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。 法律、法规l 侵权责任法法律层面病历病案重要性。l 病历书写基本规范规范医疗行为。l 卫生部制定的病历书写基本规范年月日起施行。年颁布的病历书写基本规范（试行）废止l 投诉管理办法对病历病案新要求。l 精神卫生法年月日正式实施。 病历书写基本规范调整内容l 时间记
