1、关于患者病情评估制度的补充规定为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。一 、 病 情 评 估 的 定 义 及 意 义 ： 患 者 病 情 评 估 ： 指 通 过 询 问 病 史 、体 格 检 查 、 临 床 实 验 室 检 查 、 医 技 部 门 辅 助 检 查 等 途 径 ， 对 患 者 的生 理 、 心 理 、 病 情 严 重 程 度 、 全 身 状 况 支 持 能 力 等 做 出 综 合 评 估 ， 为诊 疗 方 案 的 制 订 和 实 施 提 供
2、 依 据 和 支 持 。 病 情 评 估 的 意 义 在 于 由 具有 法 定 资 质 的 医 师 和 护 理 人 员 按 照 制 度 、 程 序 与 病 情 评 估 /诊 断 的 结果 为 患 者 提 供 规 范 的 同 质 化 服 务 。二 、 评 估 对 象 ： 来 医 院 就 医 的 急 诊 、 门 诊 、 住 院 和 其 他 途 径 到 达的 患 者 。三 、 患 者 病 情 评 估 的 分 类(一 ) 门 诊 患 者 评 估 及 再 评 估(二 ) 急 诊 患 者 评 估 及 再 评 估(三 ) 住 院 患 者 评 估 及 再 评 估(四 ) 手 术 评 估(五 ) 麻 醉 评 估
3、(六 ) 镇 痛 镇 静 评 估(七 ) 麻 醉 恢 复 室 评 估(八 ) 出 院 评 估四 、 患 者 评 估 资 格 要 求（ 一 ） 评 估 人 员 必 须 同 时 满 足 以 下 两 个 条 件1、 注 册 执 业 医 师2、 医 院 在 职 员 工（ 二 ） 不 具 备 上 述 资 格 的 人 员 可 以 在 有 资 格 人 员 的 监 督 下 进 行 患者 评 估 ， 其 书 写 的 医 疗 文 书 必 须 经 有 资 格 人 员 的 审 核 和 签 字 方 为 有 效 。（ 三 ） 紧 急 情 况 下 (如 突 发 病 情 变 化 需 紧 急 救 治 、 发 生 突 发 公 共
4、卫 生 事 件 大 批 患 者 需 救 治 时 )， 进 行 评 估 的 医 护 人 员 的 资 格 可 不 受 执业 范 围 限 制 ， 待 条 件 允 许 时 立 即 请 相 应 专 科 医 师 进 行 评 估 。（ 四 ） 特 殊 岗 位 医 师 的 评 估 1、 理 疗 科 医 师 、 牙 科 医 师 、 针 灸 医 师 具 备 对 专 业 患 者 进 行 临 床评 估 的 资 格 。2、 放 射 科 医 师 、 检 验 医 师 、 超 声 医 师 及 其 他 辅 助 检 查 科 室 的 医师 不 具 备 临 床 评 估 资 格 ， 但 有 权 发 出 报 告 ， 其 检 查 报 告
5、是 临 床 医 师对 患 者 进 行 评 估 的 重 要 依 据 ， 也 是 病 历 的 重 要 内 容 之 一 。五 、 各 类 评 估 具 体 内 容 ：（ 一 ） 门 诊 患 者 评 估1、 初 诊 评 估 ： 医 师 在 患 者 初 次 就 诊 时 进 行 评 估 并 记 录 的 内 容 包括 但 不 限 于 ： 就 诊 时 间 、 主 诉 、 现 病 史 、 对 诊 断 有 意 义 的 相 关 体 征及 检 查 结 果 、 诊 断 、 治 疗 意 见 、 疼 痛 评 估 及 处 理 情 况 、 健 康 教 育 、随 诊 计 划 和 医 师 签 名 等 。2、 复 诊 评 估 ： 在
6、初 诊 内 容 的 基 础 上 ， 更 注 重 病 情 的 变 化 和 新 出现 的 症 状 和 体 征 ， 并 对 初 诊 的 评 估 进 行 修 改 和 评 价 。 （ 二 ） 急 诊 患 者 评 估1、 初 诊 评 估1） 非 抢 救 的 急 诊 患 者 初 诊 评 估 内 容 按 照 门 诊 患 者 初 始 评 估 内 容来 进 行 。2） 抢 救 的 急 诊 患 者 初 诊 评 估 要 尽 量 简 单 、 有 效 ， 评 估 内 容 根 据患 者 当 时 的 具 体 情 况 决 定 ， 尽 可 能 简 单 、 快 捷 而 且 有 效 。3） 紧 急 情 况 下 ， 由 于 医 师 没
7、 有 时 间 记 录 评 估 结 果 时 ， 为 了 保 证这 些 重 要 评 估 信 息 的 及 时 沟 通 ， 评 估 者 要 把 对 患 者 的 评 估 情 况 大 声 口头 报 告 给 参 与 抢 救 的 其 他 人 员 听 。 医 师 在 抢 救 完 成 后 6 小 时 内 补 记 与抢 救 相 关 的 记 录 。2、 复 诊 评 估1） 患 者 病 情 比 较 稳 定 ， 按 门 诊 患 者 再 评 估 要 求 进 行 。2） 留 观 患 者 ， 每 班 至 少 要 有 一 次 再 评 估 ， 并 且 评 估 人 要 做 相 应记 录 。 评 估 内 容 与 住 院 患 者 的 再
8、 评 估 相 同 。3） 病 重 （ 危 ） 患 者 再 评 估 ， 根 据 患 者 病 情 变 化 随 时 进 行 ， 评 估内 容 与 住 院 患 者 再 评 估 相 同 ， 并 且 及 时 记 录 在 病 历 中 。4） 离 开 急 诊 室 评 估 ， 包 括 但 不 限 于 患 者 治 疗 的 最 终 结 论 、 患 者离 院 时 的 情 况 及 时 间 、 患 者 随 诊 有 关 的 事 宜 。（ 三 ） 住 院 患 者 评 估1、 初 次 住 院 患 者 初 始 评 估1） 对 患 者 的 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 、 家 族 史 、 体 格 检 查 、 辅 助检 查
9、 等 项 目 进 行 评 估 ， 判 断 患 者 的 病 情 ， 制 订 相 应 的 诊 疗 计 划 。 按照 病 历 书 写 规 范 ， 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 首 次 病 程 记 录 ， 入 院 后24 小 时 内 完 成 入 院 记 录 。2） 如 果 患 者 是 少 数 民 族 或 者 有 特 殊 的 生 活 习 惯 ， 应 记 录 在 病历 中 。3） 如 果 患 者 为 疼 痛 、 精 神 障 碍 、 有 营 养 问 题 、 跌 倒 高 风 险 、 活动 能 力 障 碍 等 患 者 时 ， 主 管 医 师 在 48 小 时 内 根 据 患 者 的 情 况 决
10、 定 是否 需 要 邀 请 疼 痛 、 心 理 、 营 养 师 、 康 复 医 师 对 患 者 进 行 进 一 步 的 评估 。 疼 痛 、 心 理 、 营 养 、 康 复 医 师 收 到 邀 请 后 24 小 时 内 完 成 相 应 评估 ， 同 时 要 与 主 管 医 师 及 护 士 进 行 沟 通 ， 制 定 相 应 诊 疗 计 划 。 2、 再 入 院 患 者 的 初 始 评 估1) 所 有 再 入 院 患 者 均 须 重 新 进 行 初 次 评 估 。 2) 初 次 评 估 内 容 包 括 初 次 住 院 患 者 初 次 评 估 内 容 ， 同 时 要 对 患者 病 情 发 展 变
11、化 、 患 者 对 治 疗 的 反 应 等 情 况 进 行 评 估 并 记 录在 病 历 中 。3、 住 院 患 者 再 评 估1） 住 院 患 者 住 院 期 间 应 根 据 患 者 病 情 适 时 进 行 再 评 价 ， 评 价 的内 容 包 括 ， 但 不 限 于 患 者 的 症 状 及 体 征 的 变 化 、 患 者 各 项 辅 助 检 查 结 果 的 判 断 与分 析 。 判 断 对 患 者 实 施 的 治 疗 决 策 是 否 恰 当 、 治 疗 方 案 对 患 者 是 否合 适 。 患 者 对 治 疗 效 果 是 否 满 意 、 患 者 对 治 疗 的 反 应 如 何 。 患 者
12、当 前 诊 断 是 否 需 要 修 正 。 患 者 疼 痛 、 精 神 障 碍 、 营 养 问 题 、 活 动 能 力 障 碍 等 是 否 得 到控 制 。 患 者 的 下 一 步 诊 疗 安 排 、 患 者 是 否 符 合 出 院 标 准 、 患 者 康 复情 况 等 。2 ） 住 院 患 者 再 评 估 的 频 度 ， 原 则 上 按 照 以 下 要 求 执 行 ， 根 据患 者 病 情 必 要 时 随 时 进 行 并 记 录 。 急 性 期 的 患 者 每 天 至 少 评 估 一 次 并 记 录 在 病 历 中 。 当 患 者 的 治 疗 、 检 查 、 病 情 有 变 化 时 ， 要
13、随 时 进 行 评 估 并 记录 在 病 历 中 。 病 情 稳 定 、 诊 疗 未 发 生 变 化 ， 每 三 天 对 患 者 的 情 况 进 行 评 估并 记 录 在 病 历 中 。 住 院 时 间 超 过 30 天 时 ， 对 患 者 当 前 的 病 情 及 诊 疗 情 况 作 为 科室 大 查 房 重 点 ， 进 行 分 析 评 价 ， 并 按 照 阶 段 小 结 的 形 式 记 录 在 病 历 中 。（ 四 ） 急 诊 手 术 患 者 评 估1、 住 院 急 诊 手 术 患 者 在 术 前 必 须 完 成 相 关 的 病 历 内 容 。 2、 直 接 由 急 诊 科 送 入 手 术
14、室 的 病 情 特 别 紧 急 的 患 者 ， 术 前 评 估要 尽 量 简 单 、 可 靠 、 有 效 ， 在 抢 救 过 程 中 要 随 时 与 其 他 相 关 人 员 进 行口 头 沟 通 。（ 五 ） 住 院 择 期 手 术 患 者 术 前 评 估 ： 所 有 患 者 进 行 手 术 前 必 须有 必 要 的 检 验 、 检 查 结 果 ， 经 术 前 讨 论 确 定 术 前 诊 断 、 手 术 方 式 、手 术 风 险 和 应 对 措 施 ， 签 署 相 应 手 术 知 情 同 意 书 。 （ 六 ） 手 术 患 者 的 麻 醉 评 估1、 评 估 范 围 ： 除 局 部 浸 润 麻
15、 醉 和 表 面 麻 醉 外 ， 所 有 的 麻 醉 患 者都 要 进 行 术 前 麻 醉 评 估 。2、 评 估 时 间 ： 择 期 手 术 患 者 的 麻 醉 评 估 由 麻 醉 师 在 麻 醉 前 24 小时 内 进 行 ， 麻 醉 方 案 由 麻 醉 师 根 据 患 者 情 况 及 患 者 的 意 愿 选 择 ， 如果 选 择 的 麻 醉 方 案 与 手 术 医 师 的 建 议 麻 醉 方 案 不 同 时 ， 必 须 与 手 术者 或 主 管 医 师 、 科 主 任 进 行 沟 通 ， 最 终 确 定 麻 醉 方 案 后 由 麻 醉 医 师与 患 者 /家 属 签 署 麻 醉 知 情
16、同 意 书 。3、 术 中 患 者 生 命 体 征 的 评 估 ： 手 术 或 操 作 期 间 麻 醉 师 要 在 手 术或 操 作 床 旁 认 真 观 察 患 者 病 情 、 生 命 体 征 ， 及 时 发 现 、 处 理 存 在 的安 全 隐 患 和 问 题 ， 严 格 按 流 程 进 行 操 作 ， 并 将 生 命 体 征 、 病 情 及 处理 情 况 记 录 在 麻 醉 记 录 单 中 。4、 麻 醉 恢 复 室 评 估 ： 手 术 患 者 术 后 是 否 进 出 麻 醉 恢 复 室 观 察 由麻 醉 师 决 定 。 进 入 麻 醉 恢 复 室 患 者 的 评 估 由 麻 醉 恢 复
17、室 专 职 护 士 进行 监 护 和 评 估 ， 评 估 应 在 患 者 进 人 恢 复 室 后 立 即 进 行 ， 并 在 20 分 钟内 完 成 评 估 。 患 者 进 、 出 麻 醉 恢 复 室 的 时 间 应 有 记 录 。（ 七 ） 出 院 评 估1、 自 患 者 住 院 开 始 ， 医 师 和 护 士 就 应 该 对 患 者 的 转 归 提 出 出 院计 划 ， 并 为 实 现 此 计 划 安 排 所 有 的 诊 疗 活 动 。2、 住 院 期 间 根 据 患 者 病 情 变 化 ， 医 护 人 员 要 及 时 修 改 出 院 计划 。3、 患 者 出 院 前 医 师 对 患 者
18、的 病 情 、 实 施 诊 疗 后 的 效 果 及 是 否 符合 出 院 标 准 等 情 况 进 行 评 估 ， 确 定 患 者 出 院 的 时 间 ， 书 写 出 院 小 结 。（ 八 ） 营 养 评 估1、 营 养 师 有 资 格 对 全 院 范 围 内 的 患 者 进 行 营 养 专 业 内 容 的 评 估 。2、 临 床 医 师 对 有 营 养 评 估 需 求 的 患 者 请 营 养 师 会 诊 。 经 临 床 医师 提 出 会 诊 申 请 后 营 养 师 进 行 营 养 专 业 评 估 ， 根 据 病 情 需 要 ， 营 养师 决 定 对 患 者 进 行 营 养 再 评 估 。3、
19、营 养 师 在 制 定 和 实 施 营 养 治 疗 计 划 时 要 与 主 管 医 师 、 责 任 护士 、 患 者 及 家 属 进 行 沟 通 。（ 九 ） 心 理 评 估1、 每 一 个 入 院 患 者 都 要 进 行 心 理 方 面 的 初 始 评 估 ， 由 病 区 护 士根 据 各 专 科 护 理 评 估 单 对 每 一 个 患 者 进 行 简 单 的 初 筛 评 估 。2、 有 精 神 障 碍 倾 向 的 患 者 ， 由 主 管 医 师 请 心 理 专 业 医 师 会 诊 。3、 心 理 医 师 对 患 者 进 行 评 估 后 制 定 心 理 咨 询 或 治 疗 计 划 。（ 十
20、） 功 能 专 业 评 估1、 每 一 个 入 院 患 者 都 要 进 行 功 能 方 面 的 初 始 评 估 ， 由 病 区 护 士根 据 各 专 科 护 理 评 估 单 对 每 一 个 患 者 进 行 简 单 的 初 筛 。2、 有 功 能 障 碍 倾 向 的 患 者 ， 由 主 管 医 师 请 专 科 医 师 会 诊 。3、 具 有 功 能 评 估 资 格 的 康 复 医 师 对 患 者 实 施 功 能 评 估 并 制 定 和实 施 功 能 康 复 计 划 ， 并 与 主 管 医 师 及 责 任 护 士 进 行 沟 通 。（ 十 一 ） 疼 痛 评 估 ： 对 所 有 门 （ 急 ） 诊
21、 、 住 院 患 者 都 要 进 行 疼痛 的 初 筛 评 估 ， 需 要 进 一 步 评 估 和 处 理 的 患 者 疼 痛 科 门 诊 就 诊 或 请疼 痛 科 医 师 会 诊 。（ 十 二 ） 其 他 专 科 评 估 ： 在 初 始 评 估 过 程 中 ， 如 果 确 定 患 者 有非 本 专 业 的 其 他 专 科 评 估 需 求 ， 根 据 会 诊 制 度 进 行 相 关 专 科 评 估 ，并 将 会 诊 评 估 情 况 记 入 在 会 诊 记 录 单 中 。一、门诊评估医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步
22、治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。需住院治疗的日间向医务科报告，节假日向总值班请示报告，需住院手术的，需到疼痛门诊进行麻醉前评估，方可办理入院手术。二、 入院时患者病情评估（首次病程）1、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，（包括心理状况的评估）做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案，根据病情轻重在征得上级医师同意的情况下告知患者或者其委托人，并签署知情同意书。2、临床医生除了
23、对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。三、三级医师或术前患者的评估1、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。2、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。3、所有的评估结果应按照我院知情同意书参考目录内容，告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。四、 当患者
24、病情出现变化时的评估1、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改，由上级医师或科主任决定谈话内容，并亲自实施谈话内容。2、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。3、对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术
25、范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。五、特殊情况的评估1、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。2、对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。3、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。4、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。六、 阶段小结及出院前的评估由于患者病情复杂，住院时间较长的患者，经治医师应请示上级医师。每月作出病情评估小结。根据病情分析作出是否进行疑难病历讨论，组织全院多学科的病历讨论，并告知患者。病人出院前要对病人的病情进行评估，按照疾病诊疗规范是否符合出院条件，分析出院前后存在的风险，并征得上级医师同意后，并告知患者及代理人，并将出院后患者的饮食、休息、康复等方面的注意事项。出院后用药交代清楚，是否需要随诊，多长时间随诊，身上附带置管或留置物，要向患者解释清楚，必要时向上级医师亲自交代病情并签署知情意见。
