1、脑卒中康复,概 述,脑卒中、中风、急性脑血管病 （发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) (219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死 亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感 觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元/人。美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期 医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生， 10%患者1月内死亡。 个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担,大脑中动脉供血区脑梗死演变,蛛网膜下
2、腔出血,左侧基底节脑出血,临床表现感觉和运动功能障碍表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍交流功能障碍 表现为失语、构音障碍等认知功能障碍 表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等心理障碍 表现为焦虑、抑郁等其他功能障碍 如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等,中风的恢复过程,中风,运动功能降低或丧失,肌肉和神经元继发性改变挛缩、痉挛废用改变,病人期望运动,通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制,创造环境、激励学习,“代偿”,病人陷入无效的刻板样运动,恢复有效的各种运动,+,概 述,康复Rehabilitation康复的定义： 康复是指综合的应用各种措施，最
3、大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。,康复医学的重要地位和发展趋势,康复医学在国内外发展迅猛，已经成为独立的专业机构。,保健,预 防,临床,康复,现代医学四大支柱,中枢神经康复的理论基础,中枢神经的可塑性 是指中枢神经的修复能力，其表现在短期功能的改变和长期结构的改变。短期功能的改变是突触效率和效力的变化，长期结构的改变是神经连接的数量和组织的改变。因此突触的可塑性成为神经功能和结构恢复的核心。,神 经 突 触 发 芽,失神经过敏,学习和记忆,神经生长因子和免疫因子,干细胞移植,突触可塑性表现,功 能 重 组,神经生长因子和免疫因子,潜伏
4、通路的启用,药物、轴突上离子通道改变,其 他,中枢神经康复的理论基础,脑卒中康复治疗,脑卒中康复的基本条件,Team组成：医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员,康复流程：,康复流程：,采集和分析病人资料 功能评定 功能影响因素评定 发现问题 制定治疗计划 实施计划 疗效评定,功能评定,（一）脑损害严重程度的评定1格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准3美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale，NIHSS）,（二）运动功能评定1Brunnstrom运动功能评定方法
5、见下页。2Fugl-Meyer评定法,Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分6期： 1期患者无随意运动； 2期患者开始出现随意运动, 并能引出联合反应、共同运动； 3期患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动； 4期患者的异常肌张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动； 5期患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动； 6期患者的运动能力接近正常水平，但其运动速度和准确性比健侧差。,（三）平衡功能评定1三级平衡检测法 见下页2Berg平衡评定量表(Berg balance scale test),（四）日常生活活动能力的评定1Barthel指数2功能独立性评定(functio
6、nal independence measure, FIM),三级平衡检测法：I级平衡 指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡II级平衡 指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡III级平衡 指患者在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡,（五）生存质量（quality of life, QOL）评定1生活满意度量表2. WHO-QOL1003SF-36,（六）其他功能障碍的评定 感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音障碍评定和心理评定等。,康复治疗的相关方法,康复治疗方法,抑制、促通,中风偏瘫本质及恢复过程,中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛
7、缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?瑞典学者： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,012345,I 迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV部分分离运动,V分离运动,VI正常,治疗的目标,（一）急性期康复治疗 急性期是指发病后12周,相当于Brunnstrom分期12期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。 本期康复目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确摆放和体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成
8、、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。 尽可能早开始康复治疗，病情稳定48小时。 （级推荐，A级证据）,康复治疗,偏瘫侧卧：偏瘫上肢应呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫下肢呈伸髋、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒适的位置。,仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下垫枕，偏瘫上肢呈肩关节稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏瘫下肢呈屈髋屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90 ，健肢放在舒适的位置。,1.体位与肢体摆放,健侧卧：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢有支撑，呈迈步状。,2.偏瘫肢体被动活动,肩关节被动活动,肘关节被动活动肩胛骨被动活动,下肢被动活动,3.床上
9、活动,双手叉握上举运动,翻身分向健侧翻身和向患侧翻身。,桥式运动,4物理因子治疗 常用的有局部机械性刺激、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等5传统疗法 常用的有按摩和针刺治疗等,（二）恢复早期康复治疗 恢复早期，又称为亚急性期，是指发病后的34周，相当于Brunnstrom分期23期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。 本期的康复目标除前述的预防常见并发症和脑卒中二级预防以外，应抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻偏瘫肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和
10、下肢伸肌痉挛模式）。同时, 针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。,1.床上与床边活动,双手叉握上举,双下肢交替屈伸,2.坐位活动,上肢功能活动,下肢功能活动,坐位平衡训练,患侧上肢负重,3站立活动,（三）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期是指发病后的412周，相当于Brunstrom 分期34期，此期患者从患肢肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。 本期的康复目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。,1上肢和手的治疗性活动,在偏瘫侧上肢和手的治疗性活动中，尤要
11、重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。,反射性抑制模式（RIP）：,抑制前臂旋前痉挛：,跟腱持续牵拉（见下肢被动活动）,2下肢的治疗性活动,腰椎旋转：,偏瘫侧躯干肌的持续牵伸：,跟膝胫踝运动,（四）恢复后期康复治疗 脑卒中恢复后期一般是指发病后的46月，相当于Brunnstrom分期56期，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响直至肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢 本期的康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力
12、，掌握日常生活活动技能，提高生存质量,（五）后遗症期的康复治疗 脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善，此时为进入后遗症期，临床上有的在发病后612月，但多在发病后12年 本期康复目标主要是加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以及环境改造和必要的职业技能训练。同时，注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用。,有关卒中康复的几大误区,机遇与挑战,综合医院康复医学科建设与管理指南 （卫医政发201131号）综合医院康复医学科基本标准 （卫医政发201147号）,中国脑卒中康复治疗指南（2011版）,中华医学会神经病学分会神经康复学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室,卫生部,
