职业病危害接触史证明佛山市职业病防治所：现提供关于员工(员工姓名) 在本单位(单位名称) 的职业史情况（见下表），并对所提供相关内容的真实性和正确性负责。起止日期车间/部门工种/岗位每天工作时间（小时）每周工作时间（天）接触的职业病危害因素个体防护用品使用情况其他情况说明：本人对上述资料陈述无异议，确认签名： 用人单位：时 间： 年 月 日 （公章） 时 间： 年 月 日1 / 1
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