职业健康检查个人基本信息表参考模板范本.doc

ZSCDC/ DOG10B 中山市疾病预防控制中心 贴条形码职业健康检查个人基本信息表（集体单位用表）姓名李四性别男年龄21联系电话13231220022身份证号码427012199104219XXX工作单位（盖章）（盖章）五金制品厂车间电镀接害 工龄0体检类别上岗前 在岗期间 离岗时 应急 离岗后（请在相应类别的“”打“”）接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“”内和物质名称上打“”） 化学：（1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、三烷基锡、氟等；（2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；（3）其它：酚类、强酸、强碱、氰及腈类化合物、氯气、氨气、甲醛、致喘物、农药类等。 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、其它