医务人员锐器伤基线调查危险因素调查表参考模板范本.doc

医务人员锐器伤基线调查危险因素调查表医院名称：_ 调查年月：_年_月 填表日期：_年_月_日 序号:_1基本情况1.1姓名：_ ；1.2 部门：_ 2锐器伤报告及处置2.3您过去一月发生锐器伤（安瓿瓶破裂除外）_次第1次锐器伤2.4您所发生锐器伤暴露源是否已知：1是，2否；2.5所发生锐器伤的器械是否被血液或体液污染：1是，2否，3不确定；如是，则是否含血源性传播疾病：1是，2否，3无法追踪；如是，则疾病类型：1.HIV，2.乙肝，3.丙肝，4.梅毒，5.其他_2.6是否报告医院相关主管部门：1是，2否2.7（ ）您所发生锐器伤发生的时机（安瓿瓶破裂除外）2 / 21.双手回套针帽（无体液污染）； 2.双手回套针帽（有体液污染）； 3.抽动脉血气; 4.静脉注射；5.肌肉注射