系 级学生自主实习申请表 学生情况姓名专业班级学号联系电话家庭情况家长姓名家长联系电话家庭详细住址事由接收单位情况单位名称单位详细地址单位联系人姓名联系电话接收单位意见 签字（盖章）： 年 月 日家长意见 签字： 年 月 日班主任意见
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