2015年DAS成人未预料的困难气管插管指南解读概述该指南主要有以下改变： Plan ABCD 具体内容、方法推荐及处理理念等有改变 强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败 单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插管问题 反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要 强调了第二代声门上气道工具的使用 明确了气道操作的次数上限 推荐可视化替代盲插 首次提出插管失败保证氧合后“ 停下来，想一想” 推荐环甲膜切开用刀不用针 判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关 强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用20042004人的因素人的因素Flin 及其同事发现的潜在危险因素： 缺乏沟通 训练不足 团队协作不佳 对事态认知不足 决策制定不合理 缺乏设备 制度及流程不完善困难气道管理的复杂程度不是简单的一张图表能涵盖的人的因素提高非临床技能： 领导力 Leadership 团队协作Teamwork 沟通Communication 对各自角色的明确和共识Consensus 模型及模拟人训练Simulation 麻醉医生与麻醉助理的沟通 麻醉医生与患者的沟通 PACE （Pro
