1、PICC维护及常见并发症,熊晓燕,PICC,PICC定义,外周静脉置入中心静脉的导管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期静脉输液治疗（7天至1年）,PICC适应症,有缺乏血管通道倾向的患者输注刺激性或毒性药物，如化疗药等输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳、甘露醇等需长期静脉输液静脉保护其他,PICC禁忌症,无外周静脉通路上腔静脉受阻确诊或疑似导管相关性感染菌血症、败血症乳腺癌根治术后患侧导管材质过敏预置入部位有感染灶、静脉血栓形成史、放疗治疗史、外科史等,实验室指标,易感染：中心粒细胞3、APTT延长40%、Hb19g/L 纤维蛋白原49g/L、D-二聚体500ug/L、 血小板
2、增多800千/ul PT、APTT缩短,PICC导管维护,导管维护内容： 更换接头 冲管与封管 更换敷贴 健康宣教,维护注意事项,更换肝素帽 1、治疗间隙每周一次。 2、若肝素帽内有血迹或破损应及时更换。 3、不管什么原因取下肝素帽时。 方法：酒精棉片擦拭导管螺纹口大于15秒。,维护注意事项,冲管与封管何时冲管：1、输液前，用1020生理盐水冲管，确定导管通畅后输液评估导管功能是否良好的第一步。 2、输注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滞性液体后 。 3、前组液体慢+后组液体快时。4、24小时微泵维持时，46小时冲管一次。 一定要手动冲管再接下一组液体，不能直接接液体或靠液体重
3、力静滴方式来冲管。,维护注意事项,何时封管1、输液结束冲管以后2、封管液浓度：10100u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，先用5%葡萄糖注射液冲管，再用生理盐水冲管，肝素盐水封管。,维护注意事项,准确掌握冲封管方法脉冲式冲管方法：以均匀的力度与速度，有节律地推动注射器活塞，推一下，停一下，产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管内壁上的物质冲洗干净。封管的方法：当生理盐水或肝素盐水剩下12ml时，边推注边撤头皮针，推注的速度大于撤头皮针的速度，保证头皮针出水状态。要求： 大于10ml注射器,封管与冲管,冲管、封管护理的正确步骤： S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生
4、理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素液,很重要,维护注意事项,A-C-L是冲封管的金标准(2011版INS）评估判断导管功能是否健全冲洗避免药物间的相互作用，保证导管功能健全封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的LOCK=正压、有效、安全的封管。,A - Assess 评估,C - Clear 清洁,正确及时彻底 将导管冲洗干净 目的阻止药物间的配伍禁忌 保持导管通畅,L - Lock封管,维护注意事项,更换敷贴目的：预防感染频率： 1、置管后24小时。 2、透明敷贴每7天一次，纱布敷料每2天一次。 3、敷贴松动或敷贴完整性受损，敷贴受潮、有渗出物，存在穿刺部位感染时要随时更换。,维护注意事
5、项,1、每天仔细观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物等，出现情况及时处理。2、透明敷贴下面放置纱布敷料，应视为纱布敷料每2天更换一次。3、每次更换敷料时仔细检查导管刻度，禁止将导管体外部分人为移入体内，但若导管原有刻度进入体内，必须将导管拉至原有刻度。4、从导管的远心端向近心端撕去敷料，防止导管脱出。5、PVP碘棉球消毒皮肤时，以穿刺点为中心，按顺-逆-顺时针方向环形消毒，不得留有空隙。6、消毒范围：穿刺点为中心上下10cm，左右到臂缘，消毒范围大于贴膜范围。7、消毒完后自然待干。8、导管露出体外部分S、C型固定，导管圆盘必须贴进敷贴内。9、蝶形交叉固定导管。,维护注意事项,健康宣教1、日常管理：
6、保持清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，治疗间隙期7天更换敷料一次，若贴膜卷边、松动、潮湿及时更换。2、肢体活动：置管侧肢体2小时后加强握拳活动，一般每天活动2000次左右，也可以从事一般日常活动，但避免提过重物体，或作引体向上、托举哑铃等持重锻炼，避免游泳等浸泡到无菌区的活动。3、洗澡方法：沐浴前可使用干毛巾加保鲜膜将导管包裹严密，上下用胶布贴紧，沐浴后检查敷料有无浸湿。,维护注意事项,4、自我观察：注意观察针眼周围有无发红、肿胀、疼痛、渗出，导管内有无回血，发现异常情况及时就诊。5、三个禁止：禁止通过PICC导管高压推注造影剂，禁止使用小于10ml的注射器冲管给药，禁止将导管体外部分人为移入体内。
7、6、两条紧急情况：如果肝素帽脱落或丢失，将导管暂时折叠并用胶布固定在皮肤上或橡皮夹夹住导管，立即去医院，切忌重复使用旧的肝素帽。如果导管破损或断裂，立即在导管破损或断裂处上方将导管反折并用胶带固定，立即去医院。,拔管,PICC的留置时间应由医生决定拔除导管时应小心谨慎，注意预防空气栓塞的发生。拔除时，平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次510cm,从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，检查导管完整，压迫穿刺点到不出血为止拔除后穿刺部位覆盖凡士林纱布，贴膜固定，并保留2472小时，观察穿刺点情况拔管时如遇阻力，应立即停止，不得强行拔除。记录：导管的型号、单/双腔、完整性、总长度，拔管过程，穿
8、刺点出血情况，拔管后固定情况，交代注意事项，签名。,PICC常见并发症及处理,静脉炎导管堵塞感染血栓形成导管移位穿刺点渗血穿刺点渗液材料过敏导管脱出导管破损、断裂,风险1静脉炎,临床表现： 沿静脉走行的皮肤发红、敏感、条索状改变；局部肿胀、热、疼痛；有时表现局限症状，局部硬结。,静脉炎的分级（INS）,0级：没有症状1级：输液部位发红，有或不伴疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出,静脉炎,原因 穿刺置管时机械性损伤 化学
9、性药物刺激 其他,静脉炎处理,抬高患肢在肿胀部位以隔湿热敷在肿胀部位使用抗炎消肿药：喜疗妥软膏、扶他林、三黄软膏等必要时按医嘱外用激素一般不拔管，如按以上方法处理23天后未见好转或加重，考虑拔管。,静脉炎的预防,细菌性静脉炎：1、严格无菌操作 2、导管脱出勿再送入化学性静脉炎：1、消毒剂选择 2、防止导管移位 3、及时冲管机械性静脉炎：1、尽量选择贵要静脉 2、送管时动作轻柔，尽量匀速 3、选择粗细合适的导管 4、避免大幅度活动 5、高危因素提前处理,风险2感染,局部感染：常表现为穿刺点局部红、肿、热、痛，可伴有 分泌物 全身感染：发热，肌肉疼痛，寒颤、发抖，恶心、呕吐，血压过低，腹部疼痛，休
10、克，突发意识不清等。,感染,感染的原因,置管部位周围皮肤细菌移位生长纤维蛋白鞘形成药物残留至微生物污染患者本身的原因,感染的处理,当白细胞升高，发热、穿刺点红、肿、热、痛或有脓性分泌物及时通知医生如果局部感染，加强换药，每天更换，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点分泌物培养血培养拔管指证：真菌感染、菌血症复发，48小时抗菌治疗后血培养仍阳性及多种微生物感染，并全身使用抗生素应考虑拔管。,感染的预防,最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点手卫生最少的静脉操作及侵入监测敷料情况遵循静脉导管置入原则选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法彻底冲管,风险3导管堵塞,临床表现： 导管部分或全部回抽或注入困难，输液速
11、度减慢或停止，高压泵持续报警，可以是突然的，也可以持续加重的由不全变为完全堵管。 分不全堵管和完全堵管,导管堵塞原因,非正压封管不充分冲管抽血静脉高营养药物配伍禁忌病人状态：剧烈咳嗽、胸腔压力高、活动过度等健康教育不到位,导管堵塞的处理,检查导管是否打折，病人体位是否恰当确认导管尖端位置正确溶栓治疗（需与病人/家属商定）,导管堵塞的处理,不全堵管： 直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分钟，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管 输液结束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管,导管堵塞的处理
12、,完全堵管 负压技术溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米兰尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回弹，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内，保留20分钟。,导管堵塞的预防,选择适宜的器材和管径给予及时、充分、正确的冲封管正确选择冲洗液，冲管容量，严格遵守冲洗频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增高的活动若肉眼见导管内回血，尽可能将这部分回血弃去,风险4血栓形成,临床表现： 患肢疼痛、肿胀，有时全臂，有时半臂，两臂有肤色差异，温度不同，麻痹或刺麻感。超声波或血管造影可见血栓或静脉扩张，输液时液体自穿刺处回漏。 臂围周经大于2cm是血栓发生的早期表现。,血栓形成的原因,血栓形成的原因,
13、穿刺时对血管内皮的损伤局部的加压或制动疾病本身处于高凝状态,血栓形成的处理,保守治疗：遵医嘱使用抗凝治疗，并严密观察病人的一般 情况。 症状严重时应慎重考虑拔管。血管外科会诊，使用抗凝药物进一步治疗。,血栓形成的预防,选择粗大、柔软、有弹性的血管。置管时考虑血管和导管的比例，根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。穿刺时尽量减少对血管内膜的损伤。对易形成血栓的患者考虑预防性应用抗凝和溶栓治疗。保持导管末端在适当的位置。健康宣教。,风险5材质过敏,导管或固定敷料过敏表现为局部皮肤红肿、皮疹伴瘙痒、水泡、渗出等。预防与处理：可使用艾洛松等激素软骨外用，选用不同材质的固定敷料，如水胶体敷料，严重者则考虑拔管。,过敏,过敏,并发症的发生不是必然 的，它可以通过医护人 员的努力得到改善的。,
