1、肝硬化,综合内科王翠娟2017.12.7,肝硬化定义,由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。,以门脉高压和肝功能减退为特征性表现的慢性肝病。,肝硬化的病因,肝脏的生理功能,发病机制和病理,肝硬化组织学特点：肝小叶结构消失或破坏 假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生,发 病 机 理：,正常肝脏组织,肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常交
2、通吻合支形成,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,病 理,大结节性肝硬化D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化D: 3-5mm 最常见,病 理,再生结节不明显性 结缔组织增生明显见于血吸虫病,大小结节混合性,临床表现,代偿期症状轻、缺乏特异性,失代偿期症状显著,界限不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现：,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,全身症状,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现：,消化吸收不良：荤食后易泻营养不良：重时可因衰弱卧床
3、不起黄疸：多为肝细胞性黄疸，提示肝细胞坏死出血和贫血：凝血因子减少、脾亢等所致内分泌失调不规则低热：感染或肝脏对致热因子灭活降低低蛋白血症,性激素：雌激素增多，雄激素减少。肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、月经失调。肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光。抗利尿激素：腹水。甲状腺激素：总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者亦低。,手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌,蜘蛛痣,图示肝掌和蜘蛛痣,腹水门-腔侧支循环开放脾功亢进及脾大,门静脉高压,腹水,腹水：肝功能减退和门脉高压共同导致水钠储留、门静脉压力增高、有效血容量不足、低蛋白血症30g/L、继发性醛固酮增多、淋巴液生成过多
4、,腹水,腹水及腹壁静脉曲张,管胃底静脉曲张静脉曲张食痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张脾肾分流,侧支循环开放,常为中度脾肿大，部分可达脐下主要原因为淤血脾脏。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、血小板和或红细胞减少，称为脾功能亢进。,脾亢,肝硬化的主要诊断依据是：病史 病毒性肝炎史、酗酒及营养失调史。肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬表面不平。肝功能减退。门静脉高压的临床表现。肝活检有假小叶形成。,诊断,一、 血常规 代偿期多正常，失代偿期可有贫血。 、 尿常规 多无变化，黄疸时有胆红素。 二、肝功能试验 代偿期正常或轻度异常
5、 失代偿期 ALT ，AST 血清白蛋白 球蛋白 凝血酶原时间PT延长 胆红素代谢障碍,实验室和其他检查,（1）反映肝实质损害的指标主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（2）反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标 主要包括：总胆红素（TBil）间接胆红素、尿胆红素、尿胆原肝细胞变性坏死，胆红素代谢障碍或者肝内胆汁淤积时，可以出现上述指标升高。溶血性黄疸时，可以出现间接胆红素升高。,实验室和其他检查,肝功能检查,（3）反映肝脏合成功能的指标主要包括白蛋白、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，长期白蛋白、胆碱脂酶降低，凝血酶原活动度下降，补充维生素K不能纠正时，说明正常肝细胞逐
6、渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。,实验室和其他检查,肝功能检查,免疫功能检查 细胞免疫 T淋巴细胞数 。 体液免疫 IgG、IgA、IgM 。 自身抗体出现（ANA、AMA、SMA） 病毒性肝炎病毒标记呈阳性反应。,实验室和其他检查,腹水检查 多为漏出液。 自发性腹膜炎 血性腹水应疑为癌。,实验室和其他检查,B超检查, 肝脾大小、形态(早期:肝回声强、粗大,脾大不能触及,但B超可发现) 门静脉 大于14mm、脾静脉增宽。脾厚大于40mm 腹水(晚期肝缩小、门静脉增宽、腹水)。,实验室和其他检查,胃镜检查 静脉曲张部位、程度。 上消化道出血时明确出血部位。,实
7、验室和其他检查,肝穿活检 可早期发现及确定诊断。见假小叶形成腹腔镜检查观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。,实验室和其他检查,治疗,（一）针对肝硬化的治疗1.支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。2.肝炎活动期可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。,治疗,3.口服降低门脉压力的药物（1）心得安应从小量开始，递增给药。 （2）硝酸酯类如消心痛。 （3）钙通道阻滞剂如心痛定，急症给药可舌下含服。 （4）补充B族维生素
8、和消化酶如维康福、达吉等。 （5）脾功能亢进的治疗可服用升白细胞和血小板的药物,治疗,腹腔积液的治疗 一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。 利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日服用。 反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。 提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。 腹腔颈静脉引流术,护理问题,1.营养失调 低于机体需要量：与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。 2.体液过多 水肿、腹水：与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关 3.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。 4.活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关 5.焦虑 与担心疾病的预后有关。,护理
9、措施,1.休息 代偿期患者可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应卧床休息。2.饮食护理 提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌酒、免食入粗糙、尖锐或刺激性食物。根据病情变化及时更改饮食，如血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日1000ml左右。对于剧烈恶心、呕吐的患者及进食甚少或不能进食者，可遵医嘱给予静脉补充足够的营养。,护理措施,3.腹水的护理 （1）轻度腹水者可采取平卧位，以增加肝、肾血流量，大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难。（2）腹水患者多伴皮肤干枯粗糙、浮肿、瘙痒，抵抗力弱，应
10、做好皮肤护理。每日可用温水擦浴，衣着宜宽大柔软、宜吸汗，床铺应平整洁净，定时更换体位，以防发生褥疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱患者勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染。,护理措施,（3）腹腔穿刺放腹水的护理：术前向患者解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位辅料是否有溢液，术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降；记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。4.严密监测病人的生命体征、尿量等情况，注意有无呕血及黑便。,护理措施,5.皮肤护理6.心理护理 护理人员应予理解和同情并给予关心，鼓励病人说出心中的感受，对所提疑问应耐心给以解答，使其树立起战胜疾病的信心和勇气。,
