1、临时性中心静脉置管血透患者的护理查房,血液净化中心 曹慧,组织机构,查房相关内容,临时性中心静脉置管血管通路的相关知识,适用人群,基本资料及病史,治疗内容,护理诊断/问题、依据及措施,入院检查及诊断,姓名：庞闸,性别：男,年龄：44岁,入院时间：2017年5月2日,主诉：维持性血液透析20余天，畏寒发热1天,1、患者有多囊肾病史十余年，20余天前在省立医院行右颈静脉临时导管植入术及右前臂高位瘘成形术，开始血液透析。,2、2017年4月29日转入我科进行常规血液透析治疗。,4、2017年5月2日凌晨03:00，患者出现畏寒，自觉发热，测体温38.4，遂来我院住院。,3、2017年5月1日17:3
2、0-21:30在我科进行透析治疗，透析过程中,患者未主诉畏寒发热，透析过程顺利，安全下机，21:50患者安全离开透析室。,1、患者平素健康状况较差，有高血压史20年，有多囊肾病史十余年。,2、患者否认“糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、胆结石”等病史。,4、否认药物过敏史，食物过敏史。,3、预防接种按规定接种，否认有传染病病史，否认输血史。,5、有手术外伤史。,单击编辑标题,生命体征：体温：40.5，脉搏：90次/分，呼吸：23次/分，血压：200/100mmHg。一般情况：发育正常，营养差，急性面容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。皮肤黏膜：色泽潮红，无皮疹，无出血点，无水肿。
3、淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。,血常规显示：白细胞：11.7*109/L中性粒细胞比例：89.7%血红蛋白：109g/LC反应蛋白：14.61ng/ml。电解质：磷：1.33mmol/L钾：3.97mmol/L钙：2.33mmol/L,慢性肾脏病5期,高血压病,临时性导管感染性发热,多囊肾,1、临时导管感染性发热： 依据患者畏寒发热1天，T：40.5，血象升高，考虑感染，患者透析后数小时后出现发热，无明显咳嗽咳痰，尿频尿急尿痛，血尿腰痛等症状，考虑临时性导管感染，已抽导管血培养。,2、慢性肾脏病5期： 依据维持性血液透析治疗。,3、高血压病、多囊肾： 病史明确。,w,F,d,S,c,Step
4、5,Step 4,Step 3,Step 2,Step 1,一、出口部位感染,导管感染的分类：,二、隧道感染,三、血液扩散性感染,出口部位感染,隧道感染,血液扩散性感染,护理诊断/问题、依据及措施,营养失调：低于机体需要量,体温过高：与临时导管感染有关,疼痛：头痛 与血压升高有关,焦虑：与高热、高血压、并发症发生有关,潜在并发症：高血压危象,知识缺乏：缺乏疾病及配合治疗的相关知识,体温过高,1、降温,2、卧床休息，补充营养及水分，减少机体的消耗,定时监测体温，观察病情变化,遵医嘱正确配置和输注抗生素，观察其疗效。,温度38.5，遵医嘱予药物降温,温度38.5，采用物理降温,3、病情观察及诊治配
5、合,加强监测患者内瘘，避免因降温发生虚脱，血压骤降导致患者内瘘闭塞。,高热量,低盐低钾,低磷,优质蛋白,控制水分,适量补充维生素,护理措施：营养失调透析患者饮食六大原则,为病人提供安静舒适的环境，头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。避免劳累和情绪激动。告诉患者头痛主要与高血压有关，血压正常后即可缓解。,遵医嘱应用降压药，监测血压的变化以判断疗效并密切观察药物的不良反应，如二氢吡啶类钙通道组织剂常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、下肢水肿等。受体阻滞剂易产生体位性低血压等。,向病人阐述不良情绪可导致血压升高，应避免情绪激动，按医嘱服用降压药，不可擅自减量、停服。以免血压急剧升高。
6、同时指导其尽量避免过劳和寒冷刺激。,避免诱因,病情监测,高血压急症的护理,定时监测血压，一旦发现血压升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、甚至改变及肢体运动障碍等，立即告知医生。,绝对卧床休息，抬高床头。保持呼吸道通畅，吸氧。连接心电、血压等监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱应用降压药物，用药过程注意监测血压，避免出现血压骤降，注意监测内瘘震颤。,1、加强与患者的沟通，增强患者对护士的信任感。,4、鼓励患者回归社会、进行力所能及的劳动，增加经济收入，减轻家庭及社会负担。充实自己，增加信心,3、建立良好的医患关系,2、帮助患者适应角色变化,1.告知患者应保持导管附近局部干净、敷料整洁，避免淋浴。,2
7、.告知患者要注意自我保护，不去或者少去公共场所，局部可用领带或丝巾加以美化和固定。,导管护理,内瘘自我护理,告知患者可进行内瘘侧肢体的局部活动,告知患者可用健侧手握紧内瘘侧肢体上臂的运动或用止血带扎住，间断阻止血液回流，增加内瘘血管压力。,告知患者应定期做内瘘侧肢体手捏握力器的锻炼，每次做4组，每组50个。,一、术后内瘘侧肢体锻炼,内瘘自我护理,每日用温水清洗内瘘侧肢体，注意避开穿刺针眼处。,尽量穿袖口宽松、棉质、柔软的衣服，穿衣时先穿内瘘侧手臂，脱衣时要先脱该侧手臂。,保持全身皮肤清洁，定期洗澡和更换内衣。,二、个人卫生管理,内瘘自我护理,定时监测内瘘血管通畅情况：分别在每日起床后，吃饭前，
8、睡觉前等特殊时间段检查内瘘震颤，搏动，杂音情况，并养成记录习惯。,观察内瘘穿刺处有无渗血、肿胀。如发现渗血，应先轻压局部止血，有肿胀时，给予冰袋冷敷，透析后24H内禁止热敷，24H后确认不再出血可热敷消肿。,在做各种家务劳动时，尤其在洗衣服，洗碗时，注意用温水，避免持续在冷水中工作。,三、日常注意事项,内瘘自我护理,睡眠时，尤其在天气寒冷时，注意内瘘侧肢体放入棉被中，避免受压受凉。,如果透析中出现低血压，回家后要特别注意内瘘侧保暖，增加内瘘监测频率，若发现内瘘震颤减弱经保暖握拳后无好转，应及时就医。,三、日常注意事项,避免内瘘肢体碰撞桌角等硬物。内瘘侧肢体不要佩戴手表或过紧饰物，不要提重物、抱
9、小孩等。,1.上机前，观察敷料外观，有无潮湿、脱落等。置管部位若为颈部，操作时应嘱患者戴口罩。,2.用手揭去外层纱布，戴手套，将治疗巾放于裹有一层纱布的导管下。,3、用碘伏分别消毒动静脉管路与肝素帽接口及两个夹子。,4、将治疗巾向内打开一层，将消毒好的管路放置治疗巾内。,5、依次去除肝素帽，并用碘伏棉签依次消毒三遍动静脉管口处，勿将棉签塞入管口内消毒。,6、向内打开一层治疗巾，用5ml注射器从动静脉内各抽取2ml封管肝素，分别将抽取的血液推入备好的纱布上，若有血栓，应再抽取1ml血液。并告知医生。,7.将按医嘱配好的肝素推注如静脉管路内，使体内肝素化 。,8、向内打开最后一层治疗巾，将管路妥善放置治疗巾内，等待上机。,9、下机后，分离透析管路与导管，首先，将动静脉管路内依次注入10ml生理盐水，然后，各注入导管上标识的肝素量封管。,10、封管时应采用弹丸式推注方法，即为快速地、一次性完成推注动作，同时关闭夹子，保持管腔内正压。,小结,通过此次查房，我们了解了该患者此次住院所存在的主要护理问题，针对其存在的护理问题，我们提出了相应的护理措施，通过有效的执行，患者在出院时，存在的护理问题已得到有效的解决。现已在我科进行常规内瘘穿刺透析。,小结：,
