1、第十一章 肝胆与脾脏显像,肝胆的解剖、生理基础,肝具有两套血液供应一套来自肝A，占肝血供25%。一套来自门V，占肝血供的75%。,A,V,C,脏器的血流灌注量是指脏器的小动脉及毛细血管的血流量。,脏器的血池量是指脏器的总血容量，包括小动脉、静脉及毛细血管的血流量。,脏器血流供应模式图,肝胆的解剖、生理基础,间接胆红素,胆道、肠道,肝胆显像药物,肝细胞,应用肝胆显像（hepatobiliary imaging）可观察显像剂被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解肝胆系的形态，评价其功能。,直接胆红素,多角细胞,显像原理,第一节、肝胆动态显像,显像剂,它们在分子结构
2、上都存在着疏水端和亲水端，在血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏，进入类似于胆红素的代谢途径，然而并不参与葡萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出。,检查前病人禁食412检查前应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物6至12 h病人取仰卧位平卧于探头下静脉注入放射性药物后即刻取得血流灌注像并于5、10、20、30、45、60 min分别作动态显像或以每分钟一帧（或每五分钟一帧）连续摄像至60 min。,显像方法,按其动态显像顺序划分四时相血流灌注相 静脉注射后即刻至3045秒左右，心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影。肝实质相 注射后13min肝脏已清晰显影，1520min放射性浓聚达高峰。此后，肝影
3、逐渐变淡。胆管排泄相 注射后5min胆管内即出现放射性，逐渐显示左右肝管、肝总管、胆囊及胆总管。胆囊一般在45min内已显影。肠道排泄相 放射性药物被排泄至肠道，一般不迟于4560min。,放射性核素肝胆显像的正常影像,图 正常肝胆动态显像,肠道不显影,肝脏不显影,肝影持续显影，消退延迟甚至不消退,胆囊持续不显影,胆囊延迟显影,异常影像,肠道放射性延迟出现,1. 急、慢性性胆囊炎的诊断。2.先天性胆道闭锁术前诊断与术后疗效评估。3. 婴儿肝炎综合征。4. 先天性胆总管囊肿、胆总管梗阻等疾病诊断。5. 胆道术后的功能评价。6. 肝移植术后了解肝的血供及肝功能。,放射性核素肝胆显像的适应证,临床应
4、用,诊断急性胆囊炎,胆囊持续不显影是最典型特征。1h 内胆囊显影，排除急性胆囊炎（99%）。4h 胆囊仍不显影，确诊急性胆囊炎（95%）。,诊断慢性胆囊炎,胆囊在延迟显像14h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征。 肠道先于胆囊出现放射性是一个非敏感但非常特异性的征象。 胆囊对促胆囊收缩因素的反应异常。 85%90%的慢性胆囊炎病人的胆囊显影正常。,早年曾用131I-玫瑰红作为示踪剂，分离收集患儿尿液和粪便，分别测定其放射性后判断胆道通畅与否。若72 h后粪便中排泄量低于投于量的5%，则诊断为先天性胆道闭锁。目前用99mTc标记的化合物，动态显像观察有无胆道、肠道排泄来作鉴别诊断。一般至少要延迟显
5、像观察至24 h。肠道内出现放射性，即可诊断为新生儿肝炎。肠道内持续未见放射性，需给患儿口服鲁米那（phenobarbital）每天5 mg/kg，连续710天，然后再次作肝胆动态显像，如24 h后肠道内仍无放射性，则诊断为先天性胆道闭锁。一旦出现放射性，则诊断为新生儿肝炎。,鉴别诊断先天性胆管闭锁与新生儿肝炎,图 肝胆药物诊断先天性胆道闭锁,图 肝胆药物诊断新生儿肝炎,放射性核素肝胆动态显像的临床评价,放射性核素肝胆动态显像方法简便 、安全，不具创伤性，且辐射剂量低，对新生儿也适用，为临床诊断肝胆疾病的常用方法之一。肝胆动态显像反映了肝细胞的功能和代谢，体现了核医学的优势。,第二节、肝脾胶体
6、显像,原理 静脉注射颗粒大小适当的放射性胶体被肝脏库普弗细胞吞噬而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏影像。 大多数肝内病变（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。 除了肝脏中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统在脾脏、骨髓、以及其它脏器也有分布。故胶体颗粒也将分布在这些器官，尤其是在脾脏中。所以放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像(Colloid Liver-Spleen Imaging)。,显像剂,病人无须特殊准备静脉注射显像剂74185 MBq（25 mCi）1520 min后开始显像肝
7、功能不佳病人适当增加放射性药物剂量，并延至30 min或更迟检查平面显像常规至少摄取前位、右侧位及后位影像，必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等体位断层采集可由计算机处理出肝脏横断面、冠状面和矢状面影像，并可获得肝脏三维立体影像,显像方法,位置 正常肝脏上界不超过右侧第五肋间，下界右侧下缘与肋弓相近，左侧下缘在胸骨剑突下。 形态 正常肝脏前位一般呈直角三角形，边缘完整、光滑。肝右缘和上缘呈清晰的弧形。肝影近心脏处可见心脏压迹。右侧位肝脏呈卵圆形或逗点状，变异较多，但正常影像边缘均光滑。前下方有向内凹的胆囊窝，后下缘存在右肾所造成的压迹。后前位左叶肝脏被脊柱掩盖，放射性明显低于右叶。脾脏影
8、像在后前位较清晰。,正常影像,大小 通过肝右叶平行于正中线的右叶最大长径（R）和肝左叶通过身体正中线的肝左叶长径（L）来测定肝脏的大小。 参考正常值：右叶长径（R）1115 cm，左叶长径（L）59 cm。放射性分布 基本均匀。由于肝右叶组织较左叶厚，右叶放射性高于左叶。左、右叶间常见条索状放射性稀疏，由圆韧带及镰状韧带压迹所致。肝下缘影像较模糊，此与呼吸运动的影响及组织较薄有关。近肝门处常见一凹陷性压迹，与汇管区血管、胆总管结构有关，其附近有胆囊窝与之相连。,图 肝脏胶体显像正常影像,1.肝区局限性放射性稀疏或缺损大小超过一定范围的肝内占位性改变，可表现为单个或数个放射性稀疏或缺损区。原发性
9、肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿等均可表现为占位性病变。肝内其它病变，如较大的肝硬化结节，以及某些肝外病变也可在肝脏显像时造成局部放射性缺损区。必须强调肝区局部放射性稀疏或缺损并非都是占位性病变，而占位性病变亦并不一定是恶性肿瘤。,异常影像及临床意义,2. 肝内放射性分布弥漫性稀疏肝内放射性分布不均匀，可见多数散在的斑点状甚或斑片状放射性减低区，伴有肝脏大小和形态上的变化，且肝脏以外的放射性摄取可明显增加，常为肝硬化等弥漫性实质性疾病的表现要强调的是肝胶体显像对这些疾病的诊断及鉴别诊断并无特殊价值,图 肝硬化时肝外摄取增加（脊柱显影，脾影增强），肝内放射性分布弥漫性稀疏,3.
10、 肝内局限性“热区”少数情况下，肝显像时可表现为局限性放射性浓集区，即局限性“热区”多见于上腔静脉综合征、下腔静脉综合征及肝静脉闭塞症,第三节 肝血流灌注和肝血池显像,显像剂以99mTc- RBC最为常用。标记方法有体内法、半体内法和体外法。静脉注射后血池显像剂在肝脏血池中浓聚并达到平衡。当达到完全平衡时，肝血管瘤内每象素的计数远远高于周围正常肝组织并可近于心血池。,病人无需特殊准备。使用高锝酸盐(99mTcO4-)标记红细胞（体外、体内、半体外标记）。剂量7401110MBq（2030mCi）。弹丸式静脉注射。分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.52 h延迟影像（血池相）。必要时加作断
11、层显像，有助于检查出多发的病变。,显像方法,1. 肝血流灌注相动脉期 注射放射性药物后，依次可见放射性通过心脏各房室，肺及左心显影后24s腹主动脉开始显影，继续24 s双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性。2. 肝血流灌注相静脉期 双肾显影后约1218s，肝区放射性持续增加，并逐步超过肾脏。此为门静脉灌注所致。3. 肝血池相平衡期 30min或更长时间后，显像剂在循环血液中充分混合，达到平衡状态。正常情况下肝区放射性分布均匀，强度一般低于心血池影和脾影。,正常影像,肝血流灌注相动脉期血流增加。全肝普遍增高。 往往是肝硬化、门静脉高压形成的表现之一肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强可作为肝脏
12、实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等）的一个特征。但少部分血管瘤也可有此表现。,异常影像,图 局部肝动脉血供增强，提示肝肿瘤（箭头所指）,平衡期（1）病变部位放射性高于周围肝组织 往往是肝血管瘤的特征性表现。肝血流灌注和肝血池显像诊断血管瘤的特异性近于100%。但肝血池显像仍然受到解剖分辨率的限制，血管瘤23 cm以上方能阳性显示。采用断层图像，三维动态显示，有助于进一步提高检出率，特别是在血管瘤多发和病灶较小时。（2）病变部分放射性低于周围肝组织 提示肝内病变没有或很少有血液供应，多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等。（3）病变部分放射性等于周围肝组织 表明病变有血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤或血管瘤等。,肝胶体影像Liver tomograms,肝血池影像hepatic blood pool tomograms,肝血流灌注相,平衡相,肝血池显像,肝脓肿、肝血管瘤及原发性肝癌的鉴别,思考题,1、放射性核素肝胆显像、肝胶体显像各涉及哪种肝细胞？2、急性胆囊炎在放射性核素肝胆显像中最典型特征是什么？3、用核医学方法怎样鉴别先天性胆管闭锁与新生儿肝炎？4、用核医学方法怎样鉴别肝脓肿、肝血管瘤及原发性肝癌？,THANKS！,
