1、院内血糖管理和糖尿病护理新进展,背景,中国糖尿病患病率20岁以上人群糖尿病患病率达9.7%糖尿病前期患病率达15.5%。,背景,在院患者中糖尿病人群比例上升各种因素导致血糖代谢紊乱加重 1.疾病、手术、情绪等应激 2.药物及TPN等治疗手段对血糖影响 3.饮食、睡眠、运动等生活方式的改变血糖等代谢紊乱对疾病预后的影响,糖尿病诊断标准(WHO，1999),糖代谢状态分类（WHO，1999）,糖尿病诊断标准（WHO，1999）,注意：空腹的定义是至少小时没有热量的摄入；随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的时间和摄入量。IFG或IGT的诊断应根据个月内的两次OGTT结果平均值来判断。对无糖尿病
2、症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准，复查结果未达到糖尿病诊断标准者，应定期复查。,各种应急情况下可出现血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应追踪随访。同时，注意鉴别肾性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、胃肠吻合术后、弥漫性肝病出现的餐后.小时血糖升高，以及使用激素后出现的一过性高糖等,妊娠糖尿病诊断标准,孕24-28周行75g葡萄糖OGTT试验空腹5.1mmol/L1h血浆血糖10.0mmol/L2h血浆血糖8.5mmol/L达到或超过至少一项即可诊断妊娠糖尿病,妊娠糖尿病患者的管理,妊娠糖尿病可选用的胰岛素,儿童及青少年糖尿病控制目标,幼儿及青少年 糖尿病可选用的胰岛素,老年糖尿病,围手术期血糖控制
3、目标（一）：,择期手术：术前：FPG（空腹）10.0mmol/L，通过胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。 2013中国糖尿病防治指南,围手术期血糖控制目标（二）：,急诊手术：如胃穿孔等急腹症，以抢救生命为主，血糖控制范围可以适当放宽。如同时合并有DKA、HHS等急性并发症时，则要先纠正代谢紊乱，至血糖14.0mmol/L，需内、外科医师密切合作。眼科手术：空腹血糖控制在6.7 mmol/L以下。 2013中国糖尿病防治指南,围手术期血糖管理流程：术前,详细病史及体格检查确定糖尿病分型及其治疗方案评估患者血糖控制情况，及并发症情况术前监测血糖，每天至少3-4次/d糖尿病患者
4、手术最好安排在上午肠道准备肠道准备期间减少胰岛素剂量停用短效胰岛素以及口服降糖药物,围手术期血糖管理流程：术后,术后持续GI（葡萄糖-胰岛素）注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量,卒中患者血糖,我国：约68.7%的卒中患者合并高血糖 22.9%为新诊断糖尿病 19.4%有糖尿病史 26.4%为糖尿病前期,脑卒中患者出现高血糖原因,可能原因1：原有血糖高，未发现院内多次血糖监测显示高血糖 建议查HbA1c HbA1c高，说明平时血糖高 HbA1c正
5、常，说明应激反应,脑卒中患者出现高血糖原因,可能原因2：肠内营养配方中碳水化合物比例较高（建议用瑞代）单位时间内输入的营养素浓度过高口服降糖药或胰岛素用量不够,脑卒中患者出现高血糖原因,可能原因3：可导致血糖升高的药物糖皮质激素 如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等，均能增加肝糖原分解，并减少组织对糖的利用和分解利尿剂 如速尿，能抑制胰岛素的分泌，使血糖升高肾上腺素、促肾上腺皮质激素甘露醇与甘油果糖,血糖控制目标,血糖控制目标,血糖控制目标非重症住院患者一般餐前血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L随机血糖10mmol/L对之前接受严格血糖控制且平稳的患者需要更严格的血糖控制目标对短
6、期高血糖患者或并发症较严重的患者，血糖控制目标较松危重患者血糖目标7.8-10mmol/L当血糖10mmol/L时开始胰岛素治疗对大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L进一步降低血糖可能有更多的潜在益处,院内高血糖的控制方式,危重患者静脉持续输注胰岛素,非重症住院患者口服药多次胰岛素皮下输注（MDI）持续胰岛素皮下输注（CSII）,低血糖的危害,高血糖不会立即致死，低血糖能低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难影响患者的依从性和对医生的信任,低血糖,可表现为无先兆症状低血糖昏迷,心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,不易及时发现和处理,交感神经兴奋,中枢神经症状,神经改变、认知障碍、抽搐和
7、昏迷,夜间低血糖,屡发者,老年患者,行为异常或其他非典型症状,糖尿病患者的低血糖标准为3.9mmol/L（70mg/dl）,定 义,表 现,低血糖,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对策,患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,低血糖的诱因与对策,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对策,对策,对策,对策,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,每15分钟监测血糖一次,低血糖的诊治流程,
8、怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断,无法测定血糖时暂按低血糖处理,再给予15g葡萄糖口服,血糖3.9mmol/L（70mg/dl）,血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上,给予含淀粉或蛋白质食物,继续给予50%葡萄糖60ml,血糖仍3.0mmol/L（54mg/dl）,了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训,持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激
9、素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时,低血糖已纠正,低血糖未纠正,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,15克碳水化合物来源,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,阿卡波糖会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收预防或出现低血糖时，需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物,半杯橘子汁,2大块方糖（咖啡用糖）,2-5片葡萄糖片,1杯脱脂奶粉,服用阿卡波糖的患者,重度低血糖的治疗,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版潘长玉主译. Joslin糖尿病学, 第14版, 2007年5月,教
10、育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施,发生糖尿病昏迷时：拨打120急救中心电话不要口服任何东西尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收,危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步,低血糖症与低血糖反应,低血糖症血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,使用胰岛素治疗患者的血糖监测方案,使用胰岛素治疗者,血糖未达标者，每天监测血糖应5次,多次注射治疗者应监测7点血糖，避免低血糖,血
11、糖达标者，每天监测血糖2-4次,胰岛素注射部位的选择及轮换,腹部吸收速度最快,轮换,手臂吸收速度第二,轮换,大腿吸收速度最慢,轮换,臀部吸收速度第三,轮换,1,2,3,4,不同部位,同一部位内,胰岛素的皮肤注射,穿刺时避免针头插在瘢痕或痣处选择大腿外侧或上臂外侧时应避免针头刺入肌肉内使用中三餐前按时输注负荷量胰岛素短效胰岛素是餐前30 min 输注胰岛素类似物是进餐时或进餐中输注,忘记注射胰岛素该如何处理,全院血糖管理临床流程,他科医师发出会诊邀请,胰岛素泵治疗的定义,胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更
12、好控制血糖的一种胰岛素治疗方法。,胰岛素泵治疗的优势,胰岛素泵治疗（CSII），CSII是通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式来控制高血糖的一种治疗方式。CSII在提高患者血糖达标率、降低严重低血糖风险、减少远期并发症、改善患者生活质量方面具有显著优势。适用于非重症患者高血糖控制。与每日多次皮下注射（MDI）相比： 可以更快的控制血糖达标 并降低低血糖风险,带泵患者的皮肤护理,注意个人清洁卫生与皮肤清洁针头埋置一处不宜超过48-72小时每天最好自行检查导管系统1-2次了解与警惕皮肤感染的症状(红肿、硬结、渗出及压痛)如有局部皮肤感染应立即找医师不要反复使用一根导管每次更换导管后也要更换针头埋置部位,胰岛素泵的保养,杨金芬等.中华现代护理杂志. 2009;15(18):1773-4.吴水菊.护理实践与研究. 2013;10(8):109-11.,动态血糖监测(CGM)在临床中的应用,谢谢,
