1、妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗,保定市第一中心医院 张云良,妊娠 期糖尿病,目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,后代近期巨大儿、产伤、低血糖、RDS远期肥胖 IR & 青少年糖尿病,孕妇 先兆子痫 远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为 22% - 60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染 ：阴道炎(
2、VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。,GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002),致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同孕期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,糖代谢与胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DM孕妇胎儿
3、畸形高达4%12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,GDM相关胎儿畸形类型,常为多发畸形主要畸形种类有:（1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等；（2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4）肺发育不全，内脏逆位。（5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）,与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常,心血管大血管转位室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD）,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增
4、加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生,GDM相关新生儿RDS,GDM相关胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。少数见于：饮食控制过度,GDM相关胎儿发育受限,GIGT组 GDM组 DM组 (N=634) (N=777) (N=79) 同期正常孕妇 例数 % 例数 % 例数 % % 先兆子痫
5、 48 7.8# 68 8.8* 25 31.6 6.3早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6 7.2巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7 6.5羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮症酸中毒 0 3 4,近十年糖代谢异常孕妇合并症,G IGT组 GDM组 DM组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 %窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 4
6、3.6,近十年糖代谢异常新生儿合并症,*GIGT组与GDM组、 DM组比较 P0.05，* GDM组与DM组比较 P0.05,9例 RDS，除1例外均34周,妊娠 期糖尿病,目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（GDM) 妊娠期发生的糖代谢异常导致的糖尿病。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM） 糖尿病患者妊娠,缩略语,GDM：妊娠期糖尿病DM:糖尿病GCT：葡萄糖负荷试验OGTT:葡萄糖耐量试验BMI：体质指数/体重指数FPG：空腹血糖Hb
7、A1c：糖化血红蛋白PCOS：多囊卵巢综合症,妊娠 期糖尿病,目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠糖尿病筛查和诊断,一、GDM的筛查（一）评估DM的风险 1：DM的高危因素： a）肥胖（尤其是重度肥胖） b）一级亲属患2型糖尿病。 c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史， d）PCOS e）反复尿糖阳性具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。,妊娠糖尿病筛查和诊断,2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随
8、机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。a）HbA1c 6.5%（为减少漏诊）b) FPG7.0mmol/Lc）OGTT2小时 11.1mmol/Ld）伴有典型的高血糖症状，同时任意血糖 11.1mmol/L。注：如果没有明确的高血糖症状，a）-c）需要在另一天进行复测。,孕早期 HbA1c5.9% 需要筛查妊娠期糖尿病,2008-2010年新西兰基督城的16,222例妊娠妇女，Hughes教授为孕妇提供了首次产前HbA1c测定，并对所有孕妇的妊娠结局进行了收集，另有部分孕妇同时进行了口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 HbA1c测定时间平均为妊娠第47天。有974例/42
9、01例（23%）患者进行了早期OGTT，而阈值HbA1c5.9%捕获了全部15例妊娠糖尿病病例，其中7例患者HbA1c6.5%。,妊娠糖尿病筛查和诊断,（二）GDM的筛查时间 孕2428周进行 具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。,妊娠糖尿病筛查和诊断,二：GDM的诊断： GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非GDM。 孕24周前诊断的糖尿病，一般属于糖尿病合并妊娠。,妊娠糖尿病筛查和诊断,（一） GDM的诊断步骤 GDM的诊断一步法：
10、 不必行50gOGTT，而妊娠24-28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。,妊娠糖尿病筛查和诊断,2.孕妇具有DM高危因素，建议妊娠24-28周首先检查FPG，若FGP 5.1mmol/l，直接诊断GDM， FGP4.4-5.1mmol/l，及早做OGTT。 3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。 4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。 5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。,GDM的诊断标准,妊娠 期糖尿病,目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖
11、尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠期治疗原则（五驾马车）,饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗,孕期血糖控制目标:_ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹、餐前 3.35.3 60 95 餐后1hr 7.8 140 餐后2hr 6.7 120_ 2013年中国糖尿病防治指南提出的建议,中国指南推荐的PGDM血糖控制目标,PGDM患者血糖控制目标,Chin J Obstetric Gyncol, August 2014,Vol.49,No.8,*PGDM：pre-gestational diabetes mellitus
12、,孕前糖尿病,中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c70）食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高。低GI（55）食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，进入血液后的峰值低。低GI食物：能量缓释系统，尽量多选。,血糖生成指数（GI）,GI,100,谷类GI,大麦粒（煮）25 黑米 42.3番薯54 甜玉米（煮）55 燕麦55 荞麦面条59.3 全麦面包 69 大米饭 83.2 糯米饭 87 白小麦面馒头 88.1,混合食物血糖指数：米饭猪肉 73.3米饭芹菜猪肉 57.1米饭鱼 37.0,谷类GI,低脂奶粉11.9 魔芋 17大豆18 扁豆 18.5
13、冻豆腐 22.3 牛奶27四季豆 27 绿豆 27.2藕粉 32.6 酸乳酪 36青刀豆 39 油炸土豆片 60.3胡萝卜71 南瓜75,豆类等GI,错误观点：南瓜可以降血糖。,南瓜种种-个别适合糖尿病人,樱桃22 柚子 25鲜桃28 梨 36苹果 36 李子 42葡萄 43 猕猴桃 52香蕉53 芒果 55菠萝 66 西瓜 72,水果类GI,错误观点：糖尿病人不能吃水果。,1.时机：血糖控制比较“理想”时2.数量：全日不超过200克3.时间：两餐之间4.种类：多选择血糖指数低和糖份低的水果 多选：桃、柠檬、李、梨、苹果、柚、橘、橙 少选：椰子、菠萝、香蕉、西瓜 避免：大枣、甘蔗、荔枝、龙眼、
14、 提子、榴莲5.血糖：监测进食后的血糖情况，选择适宜水果6.热量：应计算在全日总热量之内,糖尿病人吃水果6原则,至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间13次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量 510%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少（无糖、低盐、少油）、一多（多水）,（四） 餐次安排得当：量少、富有营养的加餐,食品交换份的概念:某食物能提供90kcal，该食物重量为一份,每日总热量的食品份的比例,等值谷薯类交换表,等值蔬菜
15、类交换表,-GDM孕妇饿了怎么办？,分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起 处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起饥饿感。 处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食,孕妇饮食建议,（1）食物多样 谷类为主（2）多吃蔬菜 果薯相辅（3）孕妇奶粉 每天两杯（4）足量常吃 鱼豆蛋肉（5）适量运动 日晒充足（6）适时补充 钙铁叶酸 （7）选择食物 营养健康（8）少食多餐 按时足量,胰岛素治疗,避免血糖忽高忽低及低血糖。孕28周前胰岛素用量易小。妊娠期最好用人胰岛素或胰岛素类似物
16、分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。,胰岛素治疗,1常用的胰岛素制剂及其特点 (1)超短效胰岛素类似物：其特点是起效迅速，皮下注射后1020 min起效，作用高峰在注射后4060min，药效维持时间短，大约35h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。 (2)短效人胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起
17、效，作用高峰在注射后2h左右，药效持续时间78h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为56 min，故可用于抢救DKA。,胰岛素治疗,(3)中效胰岛素(NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液其特点是起效慢，注射后24h起效，作用高峰在注射后6lOh，药效持续时间长达1418h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素，主要控制第二餐后高血糖。 (4)超长效胰岛素：地特胰岛素，药效持续时间长达24h 。,地特胰岛素：完整的药效学数据,Heise T, Pieber TR. Diab Obes Metab 2007; 9:64859,0,
18、6,12,24,18,4,2,8,10,14,16,20,22,2.0,2.5,1.5,0.5,0,1.0,Plank et al. 2005; 0.4 U/kgtype 1 diabetes,Heise et al. 2004; 0.4 U/kgtype 1 diabetes,Klein et al. 2007; 0.8 U/kgtype 2 diabetes,Porcellati et al. 2007; 0.35 U/kgtype 1 diabetes,时间 (小时),GIR (mg/kg/min),一天一次地特胰岛素与甘精胰岛素具有相似全天血糖谱,胰岛素注射,甘精胰岛素,地特胰岛素,血
19、糖（mg/dl）,King A. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 6971,随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱,平均剂量：地特，26.3U/天；甘精，26.6U/天,胰岛素治疗,2胰岛素治疗方案 最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达1224h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。,胰岛素治疗,剂量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。,胰岛素治疗,3酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖 若血糖过低 ，考虑饥饿性酮症，及时增加食 物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。 因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。,谢 谢！,
