1、南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格及用表说明南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程指挥部二 O 一六年五月前 言南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范 、 公路工程国内招标文件范本 、 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目施工招标文件和公路工程质量检验评定标准编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目项目招标文件的有关条款
2、要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及南京绕城公路城市化改造工程项目项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。试验检测用表另行发文。总 目 录一、 工程监理文书签批程序二、 承包人用表（编号 A）三、 监理工程师用表（编号 B）四、 道路工程质量检验单（编号 C1）五、 桥梁工程质量检验单（编号 C2）六、 隧道工程质量检验单（编号 C3）七、 交通安全设施和环保工程质量检验单（编号 C4）八、 财务支付月报（编号 E）九、质量检验评定表（编号 H）南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目工程监理文书签批程序表一报送范围编号 名
3、称驻地监理工程师/专业监理工程师总监理工程师业主 承包人份数 备注A1 施工组织设计报审表 3A2 动员预付款支付申请表 3A3 施工技术方案报审表 3A4 施工放样报验单 3A5 建筑材料报验单 3A6 进场设备报验单 3A7 分包申请 - - - - -A8 工程开工申请单 3A81 分项工程开工申请单 3A9 承包人每旬工作计划 3A10 中间检验申请单 3A11 工程报验单 3A12 合同外工程单价申报表 4A121 合同外工程单价申报表（汇总） 4A13 计日工单价申报表 - - - - -A14 材料价格调整申报表 - - - - -A15 工程计量表 3A16 设计变更工程量清单
4、 3A17 合同工程月计量申报表 3A18 合同外工程月计量申报表 3A19 计日工月计量申报表A20 索赔申报表 3A21 复工申请 3A22 设计变更报审表 3A23 事故报告单 4A24 延长工期申报表 4A25 竣工报验单 4A26 缺陷责任期终止工程报验单 4A27 承包人申报表（通用） 3A271 承包人申报表（设计变更） 4A272 承包人申报表（合同外单价） 4说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，业主确认3、业主确认，通过各类“核备表”予以确认 南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目工程监理文书签批程序表二报送范围编号 名
5、称 驻地监理 工程师/专业监理工程师总监理工程师业主承包人份数 备注A28 承包人回复单 3A29 设计变更确认函 4B1 监理工程师通知（通用） 或 3B2 合同外工程通知单 3B3 计日工通知单 3B4 设计变更通知 3B5 工程检验认可书 3B6 移交证书 4B7 缺陷责任期终止证书 4B8 索赔审批表 3B9 工程暂时停工指令 3B10 复工指令 3B11 现场指令 3B12 工地指示 3B131 一般变更指令 3B132 重大变更指令 3B14 工程监理报告单 2B15 监理审核意见表 2E1 中期支付证书 4E2 中期支付申请 4E3 清单支付月报表 4E4 计日工支付报表 4E5
6、 工程变更一览表 4E6 合同材料价格调整费汇总表 4E7 单价变更一览表 4E8 扣回动员预付款一览表 4E9 扣回材料设备预付款一览表 4E10 支付优质优价基金一览表 4E111 合同内中间计量支付汇总表 4E112 合同外中间计量支付汇总表 4E121 合同内中间计量申报明细表 4E122 合同外中间计量申报明细表 4说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，业主确认 3、业主确认，通过各类“核备表”予以确认南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目承 包 人 用 表（编号 A）目 录1、 用表说明2、 施工组织设计报审表A13、 动员预付
7、款支付申请表A24、 施工技术方案报审表A35、 施工放样报验单A46、 建筑材料报验单A57、 进场设备报验单A68、 分包申请A79、 工程开工申请单 A810、分项工程开工申请单 A8111、承包人每旬工作计划A912、中间检验申请单A1013、工程报验单A1114、合同外工程单价申报表A1215、合同外工程单价申报表（汇总）A12116、计日工单价申报表A1317、材料价格调整申报表A1418、工程计量表A1519、设计变更工程量清单A1620、合同工程月计量申报表A1721、合同外工程月计量申报表A1822、计日工月计量申报表A1923、索赔申报表A2024、复工申请A2125、设计
8、变更报审表A2226、事故报告单A2327、延长工期申报表A2428、竣工报验单A2529、缺陷责任期终止工程报验单A2630、承包人申报表（通用）A2731、 承包人申报表（设计变更） A27132、 承包人申报表（合同外单价）A27233、承包人回复单A2834、设计变更确认函A29承包人用表说明1、 A1 施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第 14.1 款规定，承包人在合同签订后的 7 天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或总监代表审批。报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批。2、 A2 动员预付款申请表此表由
9、承包人按合同通用条款和专用条款第 60.5 条款填写，由承包人报给驻地监理工程师审查，由总监理工程师或总监代表审批，作为支付凭证。3、 A3 施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或 b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监理工程师审批，驻地监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批；对于复杂的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师批准。4、 A4 施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承
10、包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、 A5 建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4 款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、 A6 进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款 36.1 款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、 A7 分包申请承包人在
11、施工期间的分包申请应符合合同条款第 4 款的规定。此表承包人提出推荐意见一式三份，经总监理工程师或总监代表批准，退一份给承包人据此执行。8、 A8 工程开工申请单承包人在做好总体工程的开工准备后，应提出总体工程开工申请，经驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监审批。9、 A8-1 分项工程开工申请单承包人在做好分项工程的开工准备后，应提出分项工程开工申请，经驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师或总监代表审批。10、A9 承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师在 24 小
12、时内签发。11、A10 中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第 38.1 款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。12、A11 工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。13、A12 合同外工程单价申报表14、A121 合同外工程单价申报表（汇总）15、A13 计日工单价申报表16、A14 材料价格调整申报表17、A15 工程计量表承包人
13、在接到驻地监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写。此表作为月计量支付的依据。18、A16 设计变更工程量清单承包人根据变更工程项目，按本表进行汇总，经驻地监理工程师审核后，报驻地监理工程师审批，作为设计变更报审的附件。19、A17 合同工程月计量申报表20、A18 合同外工程月计量申报表21、A19 计日工月计量申报表22、A20 索赔申报表承包人根据合同通用条款第 53.1、53.2、53.3 款认为有理由的，在与索赔有关情况发生 21 天内提出，报送总监理工程师或总监代表批准。索赔包括金额和工期的索赔。23、A21 复工申请本表用于被监理工程师
14、指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款 40.3 款规定提出，总监理工程师或总监代表在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。24、A22 设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总 监 理 工 程 师 或 总 监 代 表 审批，并由总 监 理 工 程 师 或 总 监 代 表 签发变更令。25、A23 事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师或总监代表，同时采取必须的应急措施，并报送事故报告单五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的
15、安全防范措施报总监理工程师或总监代表。26、A24 延长工期申报表承包人根据合同通用条款 44.1、44.2 条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生 14 天内提出，报送总监理工程师或总监代表。27、A25 竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。28、A26 缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程师或总监代表签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。29、A27 承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师或总监代表提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。30、A271 承包人申报表（设计变更）
