1、为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010 版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下 AA 诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为 0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为 T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性 AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在 AA 发病及进展中也可能发挥
2、一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性 AA 罕见，主要为范可尼贫血（ FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS）等。绝大多数 AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性 AA。二、AA 的诊断建议（一）诊断 AA 的实验室检测项目1必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（ 2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨
3、核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取 2 cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性 CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（ 4）流式细胞术检测骨髓 CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素 B12 水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如 CD4+、CD8 +、Th1、Th2
4、、Treg 等）及细胞因子（如 IFN-、IL-4 、IL-10 等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交del （5q33）、del（ 20q）等以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部 X 线或 CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。2可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。（二）AA 诊断标准
5、1血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB35 岁或年龄虽35 岁但无 HLA 相合同胞供者的患者首选 ATG/ALG 和环孢素 A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治疗（IST）；对年龄35 岁且有 HLA 相合同胞供者的重型 AA 患者，如无活动性感染和出血，首选 HLA 相合同胞供者造血干细胞移植。HLA 相合无关供者造血干细胞移植仅用于 ATG/ALG 和 CsA 治疗无效的年轻重型 AA 患者。造血干细胞移植前必须控制出血和感染。输血依赖的非重型 AA 可采用 CsA 联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗，如治疗 6
6、 个月无效则按重型 AA 治疗。非输血依赖的非重型 AA，可应用CsA 和（或）促造血治疗（图 1）。图 1 重型再生障碍性贫血（SAA）治疗选择1IST：（1）ATG/ALG 联合 CsA 的 IST 适用范围：无 HLA 相合同胞供者的重型或极重型 AA 患者；输血依赖的非重型 AA 患者；CsA 治疗 6个月无效患者。（2）ATG/ALG ：兔源 ATG/ALG（法国、德国产）剂量为 34 mgkg-1d-1，猪源 ALG（中国产）剂量为2030 mgkg-1d-1。ATG/ALG 需连用 5 d，每日静脉输注 1218 h。输注之前均应按照相应药品制剂说明进行皮试和（或）静脉试验，试验
7、阴性方可接受 ATG/ALG 治疗。每日用 ATG/ALG 时同步应用肾上腺糖皮质激素防止过敏反应。急性期不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间维持 PLT10109/L，因 ATG/ALG 具有抗血小板活性的作用，血小板悬液输注需要量可能会增加。血清病反应（关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少）一般出现在 ATG/ALG 治疗后 1 周左右，因此糖皮质激素应足量用至 15 d，随后减量，一般 2 周后减完（总疗程 4 周），出现血清病反应者则静脉应用肾上腺糖皮质激素冲击治疗。第 1次 ATG/ALG 治疗无效或复发患
8、者 2 次治疗可选择 HLA 相合无关供者造血干细胞移植或第2 次 ATG/ALG 治疗。选择第 2 次 IST，与前次治疗应间隔 36 个月，第 2 个疗程的ATG/ALG，宜尽可能采用动物种属来源于前次不同的 ATG/ALG 剂型，以减少发生过敏反应和严重血清病风险。（3）CsA ：CsA 联合 ATG/ALG 用于重型 AA 时，CsA 口服剂量为 35 mgkg-1d-1，可以与ATG/ALG 同时应用，或在停用糖皮质激素后，即 ATG/ALG 开始后 4 周始用。CsA 可用于非重型 AA 的治疗。CsA 治疗 AA 的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（
9、谷浓度）为成人 100200 g/L、儿童 100150 g/L。临床可根据药物浓度及疗效调整 CsA 的应用剂量。CsA 的主要不良反应是消化道反应、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数出现头痛和血压变化，多数患者症状轻微或经对症处理减轻，必要时减量甚至停药。CsA 减量过快会增加复发风险，一般建议逐渐缓慢减量，疗效达平台期后持续服药至少 12 个月。服用 CsA 期间应定期监测血压、肝肾功能。（4）IST 在老年患者中的应用：ATG 治疗 AA 无年龄限制，但老年 AA 患者治疗前要评估合并症。 ATG/ALG 治疗老年 AA患者时，出血、感染和心血管事件发生风险高于年轻患者
10、，因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面问题。鉴于肾毒性和高血压的风险，建议老年 AA 患者的 CsA 治疗血药谷浓度在 100150 g/L。（5）促造血治疗：雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性患者月经期出血过多，是 AA 治疗的基础促造血用药。其与 CsA 配伍，治疗非重型 AA 有一定疗效。一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑，应定期复查肝功能。据报道 GM-CSF、G-CSF 配合免疫抑制剂使用可发挥促造血作用。也有人主张加用红细胞生成素（EPO）。艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受体激动剂，美国 FDA 已批准用于难治性重型 AA 的治疗。据报道重组人血小板生成素（TPO）及白细胞介素 11（IL-11）也可与 IST 联合有效治疗 AA。
