1、- 1 -附件 1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名 李四 性别 男出生年月 1978.8 民族 汉文化程度 （最高学历） 政治面貌 党员/群众健康状况 健康 现从事主要职业 诊所照 片（两寸白底照片）工作单位 河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址 河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址 河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编 450000 联系电话 1853669xxxx户籍所在地 河南省商丘市柘城县 身份证号码 41015819780808xxxx跟师学习地点 河南省中医院 跟师学习时间 2013 年 7 月至 2018 年 7 月医术专长应包括使用的中医药技术
2、方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。- 2 -文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。跟师学习医术及实践经历？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。- 3 -回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字： 日 期： 年 月 日姓名 张三 性别 男 民族 汉工作单位 河南省中医院从 事 中 医临 床 工 作时 间30职称 主任医师 联系电话 136
3、0371xxxx身 份 证 号 码 41025819490505xxxx医 师 资 格 证 书 编 码 21002xxxxx医 师 执 业 证 书 编 码 20122xxxxx指导老师基本情况临床特长 应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。- 4 -指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？签 字： 日 期： 年 月 日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、
4、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）（医疗机构盖章）医疗机构联系人： 联系方式： 年 月 日- 5 -推荐材料 一姓名 王五 性别 男职称 主任医师 民族 汉专业与证书一致（学员所报专长需与推荐人专业一致）联系电话 1320371xxxx身份证号码 41025819480404xxxx医师资格证书编码42222xxxxx（及复印件）医师执业证书编码42222xxxxx（及复印件）推荐医师基本情况工作单位 河南省中医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。- 6 -本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年 月 日推
5、荐材料 二姓名 郑六 性别 女职称 主任医师 民族 回专业 ？ 联系电话 1330371xxxx身份证号码 41018019520202xxxx医师资格证书编码21020xxxxx（及复印件）医师执业证书编码20020xxxxx（及复印件）推荐医师基本情况工作单位 河南省中医药大学第一附属医院推- 7 -荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字 单位负责人签字 - 8 -（单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见）
6、审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字 单位负责人签字 - 9 -（单位公章） 年 月 日 - 10 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第 12 页由申请人填写，第 3 页由申请人的指导老师填写，第 4-5 页由推荐医师填写，第 6 页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
