1、人 因 分 析 与 分 类 系 统（ The Human Factors Analysis and Classification System， HFACS）HFACS模型简介HFACS是根据 Reason的事故致因模型（瑞士奶酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析方法。它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，是 航空飞行事故调查 中被普遍接受的人因分类工具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。HFACS模型简介HFACS模型定义了 不安全行为 、 不安全行为的前提条件 、 不安全的监督 和 组织影响 四个层次的失效。I. 不安全行为（失误 +违规）失误（差错）（
2、 1）决策失误（差错） 指执行的行为计划不符合当前情境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类；（ 2）技能失误（差错） 指在技能类行为上发生的失误，如注意分配不当、记忆错误等；（ 3）认知失误（差错） 指飞行员对当前情境中的信息认知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致错误判断。I. 不安全行为（失误 +违规）违规指有意违背与飞行安全有关的规章制度。（ 1）习惯性违规 指由于违规行为持续时间长，出现频率高 “习惯成自然 ”进行违规操作，这一类违规操作很有可能导致事故发生，但却往往被大部分人或监管组织接受；（ 2）偶然性违规 指的是与个人行为习惯或组织管理制度无关的、偶然出现的违
3、规。偶然性违规与个体典型行为模式无关，也难以预测。II. 不安全行为的前提条件（环境因素 +操作者状态 +人员因素）环境因素：（ 1）物理环境 操作环境（如气象、高度、地形等），也指操作者周围的环境，如驾驶舱里的高温、振动、照明、有毒气体等。（ 2）技术环境 包括设备和控制设计、显示及界面特征、检查单编排等一系列情况。不安全行为的前提条件（环境因素 +操作者状态 +人员因素）操作者状态：（ 1）精神状态差 精神疲劳，失去情境意识，工作中自满、 飞行警惕性低等 。（ 2）生理状态差 生病、缺氧，身体疲劳、服用药物、出现幻觉、方向感偏差、或感冒。（ 3）身体 /智力局限 操作要求超出个人能力范围，
4、如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等。不安全行为的前提条件（环境因素 +操作者状态 +人员因素）人员因素：（ 1）机组资源管理 在执行任务过程中飞机、空管等自身及相互间信息沟通不畅、缺少团队合作等。（ 2）个人准备状态 没有遵守机组休息的要求、训练不足、飞行之前执行了会干扰个体认知准确性的任务。不安全的监督（ 1）监督不充分 监督者 或 组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。（ 2）运行计划不适当 机组配备不当，没有提供足够的指令时间，任务或工作负荷过量，没有为机组提供足够的休息机会、不合理的任务安排和人员配备等。（ 3）没有纠正问题 管理者知道人员、培训和其他相关安全领域的不足之后，仍然允许其持续下去的情况。（ 4）监督违规 管理者或监督者有意违反现有的规章程序，如允许没有资格、未取得执照的人员飞行等。
