1、王日 女 副主任医师/副教授 1988年毕业于吉林医学院，曾在医院内科临床工作20余年，有较丰富的临床经验。近年来任职于山东药品食品职业学院，从事临床医学教学工作。,慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 的治疗及案例分析,主讲 王日,慢性支气管炎也简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰，或有喘息为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，同时能排除其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息症状。,慢性阻塞性肺气肿是在原有咳嗽、咳痰、等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难，检查时有肺气肿体征。肺气肿实际为一种病理诊断，即有肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺
2、泡壁和细支气管的破坏，无明显的肺纤维化。如果慢支、肺气肿患者肺功能检查出现持续性气流受限时，则可以诊断为慢阻肺，无气流受限时则不能诊断。我们通过案例来学习一下慢支、及合并肺气肿的治疗。,案例1张某，女性，52岁，反复季节性咳嗽、咳痰5年，加重咳黄痰一周来院。本患者于5年前，每于秋冬寒冷季节即出现咳嗽、咳痰，痰液多为灰白色黏稠样，不易咳出，无呼吸困难、喘促等症，每次发病程度时轻时重，但持续时间均超过3个月以上，曾自行服用过“罗红霉素”、“氨溴索”、“川贝枇杷膏”等药，症状略有改善，却未彻底消失，于天气转暖后渐能缓解好转，夏季时病情平稳不发作，但总体有逐年加重趋势。,第一部分 慢性支气管炎及慢支并
3、肺气肿 病例概况,病程中无心悸、气短，无消瘦、无午后低热及夜间盗汗，无痰中带血及咳脓臭痰，无恶心、呕吐，头晕、头痛，无少尿、双下肢浮肿等。因一周前受凉后，咳嗽，咳痰加重，且咳黄痰，痰量较平日增多，故来我院门诊治疗，病重后无发热、寒战，无咽痛、鼻塞，无流涕、打喷嚏。饮食、睡眠欠佳，二便如常。,既往体弱，易患感冒。无烟、酒嗜好。久居北方寒冷地区，在面粉厂加工车间工作，环境较差。无药物过敏史，无肝炎、结核史 。查体：T 36.7，P 85次/分，R 18次/分，Bp 110/70Hg。一般状态可，呼吸平稳，神清语明，全身浅表淋巴结不大，五官端正，口唇无发绀，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，胸廓对称，肋间
4、隙不宽，双肺散在干、湿罗音，无胸膜摩擦音，心界不大，心率85次/分，节律规整，无杂音，腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿，神经系统查无异常。,辅助检查如下，血常规：WBC 8.710 9 /L，N 0.7，L 0.27，RBC 4.210 12/L，Hb 116g/L。 胸部X线提示：双肺纹理增强、紊乱。肺功能检查：正常。痰培养：阴性。痰涂片：可见少量白细胞吞噬G+球菌。初步诊断：慢性单纯型支气管炎急性发作期。,治疗措施：1. 适当休息，防止着凉及被动吸烟。2. 预防控制感染：按当地常见病原菌经验性选用抗生素，先口 服，必要时可选用静脉注射。可选用罗红霉素分散片0.15g bid po
5、，或阿莫西林胶囊0.5g q6h po ,或头孢呋辛酯片0.250.5g bid po 。3. 镇咳：可选以下12种，如强力枇杷露、枇杷止咳露、川贝枇杷膏、鲜竹沥、蛇胆川贝液、复方甘草合剂，溴己新等等。无痰干咳时可用枸橼酸喷托维林片、氢溴酸右美沙芬等。,4.祛痰：可选用以下12种，如乙酰半胱氨酸片、羧甲司坦片、氨溴索（沐舒坦）片、桃金娘油胶囊等口服。5.局部用药：可超声雾化吸入，如-糜蛋白酶等。6.病情稳定期时，加强锻炼，增强体质，做呼吸操，改善工作环境等。适当应用免疫调节剂，如转移因子口服或肌注、口服匹多莫德等。注射流感疫苗、支气管炎疫苗等。,案例2赵某，男性，58岁，反复咳嗽、咳痰，伴有喘
6、促8年，加重1月余来诊。该患于8年前，常在秋冬季或吸烟、感冒后出现咳嗽、咳痰，伴有喘促，及时治疗后可好转，近3年来渐有加重，每年都有发作，发作时持续时间长短不一，均超过3个月，曾于当地医院诊断为，“慢性喘息型支气管炎”，间断服用“氨茶碱”、“复方甘草合剂”等药维持。,此次1个月前因受寒着凉，自觉咳嗽、咳痰，喘促较以往加重，咳白色黏痰，量较多，夜间和晨起时为重，轻微活动即感乏力、心悸、呼吸费力，已不能坚持正常工作，服用上述药物，效果不甚明显，为求进一步治疗来诊。病重后无发热、寒战，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无声音嘶哑及痰中带血，无恶心、呕吐、腹胀，稍感头晕、头沉，无体重下降，饮食、睡眠欠佳，二便如常
7、。,既往体质一般。嗜烟，吸烟每日10支以上，少量饮酒。无药物过敏史。工作环境无粉尘及挥发气体。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认青光眼病史，无肝炎、结核史。查体：T 37.0，P 90次/分，R 24次/分，Bp 120/80Hg。神清语明，慢性病容，呼吸急促，端坐体位，口唇发绀，咽无充血，双侧扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，肋间隙不宽，双肺可闻及干、湿性啰音及喘鸣音，心界不大，心律规整，心率90次/分，无杂音，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，神经系统正常。,辅助检查如下，血常规：WBC 7.0109 /L，N 0.7，L 0.2 。痰培养：阴性。痰涂片：可见破坏的白细
8、胞和杯状细胞。胸部X线：双肺纹理增强、紊乱，肋膈角完整，心影正常。血气分析：PaO2 75 mmHg，PaCO2 45mmHg，PH 7.37。肺功能检查：最大呼气流量-容积曲线，在75%和50%肺容量时，流量减低。初步诊断：慢性喘息型支气管炎慢性迁延期治疗措施：1.休息，清淡饮食，保暖，预防感冒。2.常规吸氧。,3.如有黄痰、痰多，可经验选用口服抗生素，严重者予以静脉给药，可适当选用大环内酯类、头孢类、磺胺类、喹诺酮类中一种。 4.镇咳、祛痰药物、雾化吸入：同案例1。5.平喘药物：支气管扩张剂：受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林、福莫特罗、沙美特罗； 茶碱类，如氨茶碱0.10.2g
9、bid po，氨茶碱注射液，每次0.250.5g静脉给药。二羟丙茶碱（喘定）0.10.2g bid po，二羟丙茶碱（喘定）注射液肌肉注射或静脉输液，每次0.250.75g； 抗胆碱能药物（M受体拮抗剂），异丙托溴铵气雾吸入。,炎症介质阻滞剂，即白三烯受体拮抗剂，如扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）。肾上腺皮质激素：急性发作时适当考虑短期使用布地奈德、氟替卡松气雾剂或雾化吸入。6.中医中药：服用桂龙咳喘宁等。7.病情稳定缓解时，加强锻炼，增强体质，提高免疫力等，措施方法同案例1。,案例3李某，男性，65岁，间断咳嗽、咳痰20余年，伴活动后胸闷、气促5年，加重10天来诊。本患者于20余年前，
10、每于秋冬寒冷季节或感冒后即出现咳嗽、咳白痰，无喘息，每次发作持续时间达3个月以上，夏季时病情好转稳定。近5年病情渐重，又出现活动后胸闷、气短、乏力等症，休息时可以缓解，症状重时曾去当地医院就诊，诊断为“慢支”、“慢性阻塞性肺气肿”，经吸氧、抗炎、止咳祛痰，改善肺功能、对症治疗可好转。,10天前，因受凉“感冒”，感冒治愈后仍咳嗽、咳痰较重，咯黄痰，较黏稠，痰量较平日为多，且在夜间卧床休息和清晨起床时症重，无咯血及咳脓臭痰，自觉胸闷气短亦较前重，伴有上腹胀满，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无头晕、头痛，无神志恍惚、嗜睡等症，为防病情加重，故来我院治疗，病程中食欲减退，睡眠欠佳，体重无变化，二便如常。
11、,既往身体健康，无药物过敏史。无肝炎、结核史。无高血压、冠心病、糖尿病、青光眼等疾病史。无手术、外伤史。16岁开始吸烟，5年前已戒。不饮酒。工作环境尚可。查体：T 36.8，P 92次/分，R 26次/分，Bp 100/65Hg。一般状态可，慢性病容，神清语明，呼吸稍促，体型适中，半坐位，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，颜面无浮肿，球结膜无水肿，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺中等量干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心界不大，心率92次/分，节律规整，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统无异常。,辅助检查如下，血常规：WB
12、C 10.8109/L，N 0.8，L 0.2，RBC 5.61012 /L，Hb 130g/L。胸部X线提示：胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，双肺野透过度增加，肺纹理减少。肺功能检查：FEV1（一秒用力呼出量）/FVC（用力肺活量）：低于正常，残气量（RV）/肺总量(TLC)：高于正常。痰涂片：可见较多中性粒细胞。痰培养：正常。血气分析：PH 7.32，PaO270mmHg，PaCO250mmHg。初步诊断：慢性单纯型支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿,治疗措施：1.注意休息、保暖，避免受凉，感冒。2.间断低流量吸氧，监测指脉氧。3.消炎、止咳、祛痰。同前案例。4.超声雾化
13、吸入。5.病情平稳时，加强锻炼，增强体质；可用免疫增强药物，如卡介菌多糖核酸、转移因子、匹多莫德。也可注射支气管炎疫苗、肺炎疫苗等。 6.肺功能锻炼：坚持腹式呼吸、缩唇呼吸，加强呼吸肌活力，增加膈肌活动能力。7.控制病情，预防肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭的发生。,第二部分 慢支并肺气肿的临床诊断特点及治疗原则,一、慢性支气管炎并肺气肿的病因及发病机制本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。一吸烟：吸烟为最重要的环境发病因素，吸烟者慢支的患病率较不吸烟者高28倍，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力
14、下降；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加；还能使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。,二职业粉尘和化学物质：接触烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均能促进慢性支气管炎发病。三空气污染：大气中的有害气体如SO2 、NO2、CL2等可以损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏膜分泌增加，为细菌感染增加条件。,四感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。常见的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。细菌感染常继发于病毒感染后，常见病
15、原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。以上感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。,五其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能减退，溶菌酶活性降低，都容易造成呼吸道的反复感染。寒冷的空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血液循环障碍，也利于继发感染。,六蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，当其缺乏时对蛋白酶的抑制能力减弱，其中1-抗胰蛋白酶（1-AT）最具活性，故蛋白酶增多
16、或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。吸烟、氧化应激时可使抗蛋白酶的活性降低，吸入有害气体和有害物质可致蛋白酶增多或活性增强。,二、病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失；各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿；杯状细胞和黏液腺肥大、增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情进展后，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生；支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成；当发展成
17、阻塞性肺气肿时见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡，血液供应减少，肺泡弹力纤维破坏、断裂。,三、临床特点（一）症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重，主要表现为咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上，并排除其他心、肺疾患。每年发病不足3个月，但有明确的客观检查依据（如x线、呼吸功能等）亦可诊断。1.咳嗽：一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2.咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。,3.喘息或气急：喘息明显，部分可能伴发支气管哮喘。4.伴发肺气肿时：临床症状轻重不一，早期时可无症状，或在劳动及活动后气短，逐渐感到难
18、以胜任原来的工作。随着肺气肿的进展，气急程度不断加重，以致稍一活动甚至完全休息时即感气急，另外还有乏力、体重减轻、上腹部胀满、食欲减退等症。以上咳嗽、咳痰、气短于冬春季加重，天暖时逐渐缓解。,（二）慢支临床分型1.单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。2.喘息型：除咳嗽、咳痰外，伴有喘息及哮鸣音。（三）慢支临床分期1.急性发作期：指一周内出现脓痰、黏液脓性痰，且痰量明显增多，或伴有发热，或痰、咳、喘任何一项症状明显加剧。2.慢性迁延期：指不同程度的咳、痰、喘症状，迁延一个月以上者。3.临床缓解期：指经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持二个月以上者。,（四）慢支、肺气肿体征早期多
19、无异常体征，急性发作期可在背部或双肺底部听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失，喘息型可闻及广泛的哮鸣音伴呼气期延长。肺气肿典型时可见胸廓前后径增大，呈桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，肝浊音界下移，呼吸音减弱，心脏浊音界缩小，心音低远。,（五）辅助检查1.X线检查：早期可无异常，反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌降低且变平，两肺野透亮度增加。2.心电图：一般无异常，有时呈肢体导联低电压。3.呼吸功能检查：早期无异常，肺气肿加重时，残气量/肺总量比40%，最大呼气流速容量曲线在75%和50%
20、肺容量时流量明显降低，当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）0.7提示已经发展为慢性阻塞性肺疾病。,4.血气分析：肺气肿时可以有缺氧及二氧化碳潴留，动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压(PaCO2)升高，甚至有失代偿性呼吸性酸中毒。PH值降低。5.血液检查：细菌感染时偶可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。6.痰液检查：可培养出致病菌。涂片可发现革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。,（六）鉴别诊断1.支气管哮喘2.嗜酸性粒细胞性支气管炎3.肺结核4.支气管肺癌5.特发性肺纤维化6.支气管扩张7.自发性气胸8.其他原因引起的慢性咳嗽
21、疾病,（七）治疗1.慢支急性加重期的治疗： 控制感染。多依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素，一般口服，病情严重时可静脉给药。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林24g/d，分24次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲恶唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，按药敏试验选用抗生素。, 镇咳祛痰。可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化铵合剂10ml，每日3次；或溴己新816mg，每日3次；或盐酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳为主者，可用右美沙芬或其合剂。 平喘。有气喘者可加用支气管扩张
22、剂，如氨茶碱0.1g，每日3次；或用茶碱控释剂；或2受体激动剂吸入。,2.慢支缓解期治疗： 戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒。 增强体质，预防感冒。 有反复发生呼吸道感染者可试用免疫调节剂，如转移因子、匹多莫德口服；注射流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖、胸腺肽等。 中医中药，气管炎丸、喜得平胶囊。,3.合并肺气肿患者常在冬季因并发呼吸道感染而急性加重，可采取综合措施进行治疗，包括： 使用有效抗生素控制感染； 使用止咳、祛痰药或超声雾化，稀释痰液，促进排痰； 吸氧； 给予支气管扩张剂，如氨茶碱、2受体兴奋剂，解除支气管痉挛，降低气道阻力； 静脉输入可拉明（尼可刹米），增加通气量。,4.肺气肿缓
23、解期治疗包括： 保持气道通畅。2受体兴奋剂，如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素雾化吸入，每日2次，每次1520min。呼吸功能严重损害，通气量很低者，可并用间歇正压呼吸吸入，使药物能够深入和均匀地分布于肺内各个部分。, 清除痰液。应用各种方法促进患者排痰，如使用支气管扩张剂、祛痰剂、或拍击胸背，亦可以在患者深吸气后用手压迫下胸部或上腹部，让其用力咳嗽，促痰排除；运动时低流量吸氧。患者可随身携带轻便氧气筒，运动锻炼时吸入氧气，可防止动脉血氧急剧下降，减轻心脏负担，增进食欲，改善体质，提高运动耐力。, 长期低流量吸氧。对慢性低氧血症继发红细胞增多和肺动脉高压者可长期低流量吸氧，每日可达15小时。 运动锻炼
24、。如散步、做体操、打太极拳，夏季冷水擦脸、擦身，改善体质状态，改善呼吸、循环功能。 呼吸锻炼。鼓励患者学会深缓呼吸，可以增大潮气量，减少死腔通气量，改善肺内气体分布，使异常的通气/血流比例得到不同程度的改善。, 缩唇呼吸和腹式呼吸训练，能增强呼吸肌的活动能力和协调能力，可以延缓呼气流速下降，提高气道内压，防止细支气管过早闭合及塌陷，改善通气和换气功能。 中医中药。益肺、健脾、补肾等扶正固本治疗，桂龙咳喘宁片、蛤蚧定喘胶囊等。5.终末期肺气肿可以进行肺减容术或肺移植术。,第三部分 用药分析,治疗慢支、肺气肿的药物主要有止咳、祛痰，平喘，增加免疫力等几方面，在此选常用药物逐一予以介绍。一、止咳药物
25、：咳嗽反射由感受器、传入神经、传出神经及咳嗽中枢四个环节组成，抑制咳嗽反射的任何一个环节，均能达到镇咳的作用。镇咳药物按作用机制可以分为中枢性镇咳药、周围性镇咳药及双重作用药，另外还有中成药及其他止咳药。,（一） 中枢性镇咳药：主要是抑制延髓咳嗽中枢，使其对外周传来的刺激不敏感。适用于各种原因引起的剧烈干咳。分为成瘾性和非成瘾性两类。偶尔有恶心、头痛、头晕、困倦、腹胀等不适，孕妇及哺乳期妇女慎用。常见的有复方甘草片、哌美立特（五甲哌丙胺）、咳得平（异米尼尔，异丙苯戊腈）、环丁羟吗喃、氢溴酸右美沙芬、复方磷酸可待因、喷托维林（咳必清）、吗啡等。,1.可待因（甲基吗啡）：具有镇咳、镇痛、镇静作用。
26、对延髓的咳嗽中枢有较强的抑制作用，镇咳作用强且迅速。久用可产生依赖性，镇咳剂量不抑制呼吸。适应于各种原因引起的干咳和刺激性咳嗽。对痰多粘稠、前列腺肥大者、1岁以下的婴儿及急性腹泻的幼儿禁用。含有可待因的止咳药一般不推荐儿童使用。,2.喷托维林：可直接抑制咳嗽中枢，镇咳强度为可待因的1/3，有轻度的阿托品样作用，有利于缓解支气管平滑肌痉挛，无成瘾性。适用于呼吸道炎症引起的干咳。不良反应有轻度头痛、头晕、口干、恶心、腹胀、便秘。痰多者慎用，或与祛痰药合用。青光眼、前列腺肥大、心功能不全者禁用。,3.右美沙芬：主要抑制延髓咳嗽中枢而发挥作用，作用强度与可待因相当，无成瘾性和耐药性，治疗量无呼吸抑制作
27、用。适用于无痰干咳，频繁剧烈的咳嗽。副反应有头晕、轻度嗜睡、口干、便秘，恶心、嗳气等。痰多者慎用，妊娠3个月内妇女禁用。,（二）周围性镇咳药：主要是抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经、传出神经或效应器的传导而起镇咳作用。常见药物有二氧丙嗪、苯佐那酯、地布酸钠1.二氧丙嗪：能抑制呼吸道黏膜感受器和肺牵张感受器，产生镇咳作用。同时有抗组胺、解除平滑肌痉挛、抗炎和局部麻醉作用。未见耐受性与成瘾性。用于慢性支气管炎，镇咳疗效显著，尚可用于过敏性哮喘、荨麻疹、皮肤瘙痒症。常见不良反应有困倦、乏力、嗜睡。慎用于癫痫、肝功能不良者。高空作业及驾驶车辆、操纵机器者禁用。,2.苯佐那酯：本品吸收后分布于呼吸
28、道，对肺脏牵张感受器及感觉神经末梢有明显的抑制作用，能抑制肺-迷走神经反射，从而阻断咳嗽反射的传入冲动，产生镇咳作用。 镇咳强度略低于可待因，但不抑制呼吸。常用于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺癌所引起的刺激性干咳、阵咳等。可引起嗜睡、恶心、眩晕、胸部紧迫感和麻木感、皮疹等不良反应。 服用时勿嚼碎，以免引起口腔麻木。多种疾患者禁用。,（三）双重作用镇咳药：这类药物既能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起的肺迷走神经反射。常用药物有苯丙哌林、苯哌丙烷。1.苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，有较强的镇咳作用，主要是阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺-迷走神经反射，同时对呼吸中枢也有抑制作用，故其兼
29、具中枢性和外周性双重镇咳机制。不抑制呼吸，不引起便秘。适用于治疗急、慢性支气管炎，及其他各种原因引起的干咳，过敏因素引起的刺激性咳嗽等。副反应有头晕、乏力、嗜睡、口干、皮疹等。孕妇慎用。口服时不得咀嚼，以免引起口腔麻木。,2.二苯哌丙烷（咳快好）：对末梢神经有抑制作用，可阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经作用，同时直接抑制咳嗽中枢，不抑制呼吸，又兼具支气管平滑肌解痉作用，镇咳效力比可待因强24倍，用于治疗刺激性干咳及其他原因如急性鼻咽炎（感冒）、急慢性支气管炎、肺结核、上呼吸道炎症（咽炎、鼻炎）等引起的咳嗽。不良反应有口干、口渴、发困、乏力、头晕，胃部烧灼感、食欲缺乏、腹部不适、药疹等。
30、,（四）中成药：中医把咳嗽分为外感和内伤两大类。外感以风寒、风热、燥邪为多见；内伤咳嗽多因肺脏自病或其他脏腑病变及肺所致，以饮食积滞、脾胃虚弱、肝火旺盛为多见。外感咳嗽多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有恶寒发热、头痛、鼻塞等症。内伤咳嗽，多是宿病，易反复发作，迁延不已，常伴其他脏腑病证。风寒咳嗽：宜服温化寒痰的止咳药，如消咳喘、半夏露、桂龙咳喘宁、小青龙颗粒、通宣理肺口服液等。,风热咳嗽：常用有羚羊清肺散、蛇胆川贝液、枇杷露、鲜竹沥口服液、急支糖浆、镇咳宁糖浆等。风燥咳嗽：可用雪梨膏、枇杷叶膏、川贝雪梨糖浆、羚羊清肺丸等。内伤咳嗽：则重在调节肺、脾、肾、肝诸脏的平衡，标本皆治。咳嗽虽有外
31、感、内伤之分，但两者关系密切，常相互影响导致病情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。,（五）其他镇咳药物：随着对咳嗽反射机制研究的深入，相继开发了选择性阿片类和阿片类受体激动药、辣椒素受体拮抗药、速激肽受体拮抗药、神经激肽受体拮抗药、前列腺素类合成抑制药、钾通道开放药、氯离子通道调节药、5-羟色胺受体拮抗药等。,二、祛痰药物：是能使痰液稀释，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛运动，促进痰液排出的药物。按作用机制可分为四类：恶心性和刺激性祛痰药、黏液溶解剂、黏液调节剂。（一） 恶心性祛痰药：口服后能刺激胃黏膜迷走神经纤维产生冲动传入中枢，引起轻度恶心，从而反射性兴奋支配气管-支气管黏
32、膜腺体的迷走神经传出神经纤维，促进支气管浆液分泌增加，从而稀释痰液，易于咳出。此类药作用温和，对稠厚黏痰作用不明显。肺出血和急、慢性胃肠病患者不宜服用。,1.氯化铵：口服后刺激胃黏膜迷走神经，引起轻度恶心，反射性引起呼吸道分泌物增加，入血的氯化铵经呼吸道排除时带出水分，使痰液变稀。常与其他止咳祛痰药组成复方制剂使用。常见不良反应：过量时致高氯性酸中毒。禁忌症：严重肝、肾功能减退、溃疡病及代谢性酸中毒者。2.愈创甘油醚、愈创木酚磺酸钾（如伤风止咳糖浆）：能温和的刺激呼吸道黏膜分泌增加，松弛平滑肌，产生祛痰作用。不良反应为胃部不适、恶心。肺出血、急性胃肠炎、肾炎时忌用。,（二）刺激性祛痰药：是一些
33、挥发性物质，能刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出。如桉叶油、安息香酊等。（三）溶解性祛痰药： 能溶解黏痰，降低痰液的黏滞性，使之液化，容易咳出。适用于大量黏痰阻滞引起的呼吸困难，术后咳痰困难，各种原因引起的痰液黏稠者。,1.乙酰半胱氨酸：用于黏稠分泌物过多的急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺气肿等的祛痰治疗。不良反应有偶发恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、咳嗽等，罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应。支气管哮喘、消化道溃疡、肝功能不全患者慎用。本品过敏者禁用,2.-糜蛋白酶：能分解肽键，使稠厚黏痰和脓性痰稀化。临时用生理盐水或注射用水配制，雾化吸入使
34、用或气管内滴入，禁止静脉注射。严重肝病、凝血功能障碍、不足12岁及玻璃体不固定的创伤性白内障患者禁忌使用。不良反应为过敏反应。,（四）黏液调节剂：作用于气管和支气管的黏液产生细胞，促使分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀而易咯出。常用药物如溴己新、氨溴索和羧甲司坦、桃金娘油等1.溴己新（必嗽平）：作用于支气管腺体，使黏液分泌细胞的溶酶体酶释放，并能使痰液中的酸性蛋白纤维断裂；同时还能通过刺激胃黏膜反射性兴奋胆碱能受体使支气管腺体分泌增加，从而也起到恶心祛痰类药物的作用。主要用于慢性支气管炎、支气管扩张、矽肺等痰黏不易咳出者。不良反应有恶心、胃部不适，转氨酶升高。胃炎
35、、胃溃疡病人慎用。,2.氨溴索：为溴己新在体内的有效代谢产物。作用同溴己新，但还能增加黏膜纤毛运动，促进肺表面活性物质的释放，促进痰液排出。主要适用于痰黏稠不易咳出者。不良反应偶见皮疹，胃肠不适，腹痛腹泻。妊娠初期的三个月内慎用。3.羧甲半胱氨酸（羧甲司坦）：能降低痰液黏滞性，有利于痰液咳出。适用于慢性支气管炎、支气管哮喘等引起的痰液稠厚不易咳出的患者。不良反应有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等。有出血倾向的胃和十二指肠溃疡患者慎用。,4.桃金娘油：通过促溶、调节分泌及主动促排作用，稀化和碱化黏液，增强黏液纤毛运动，增加黏液移动速度，促进痰液排出；另外，还具有减轻支气管粘膜肿
36、胀，舒张支气管的作用；同时对细菌和真菌亦具有杀菌作用。适用于急、慢性支气管炎、支气管扩张、慢阻肺、肺部真菌感染，急、慢性鼻炎、鼻窦炎，矽肺等。极少发生不良反应。极个别有胃肠道不适，偶有过敏反应，如：皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍。对本品过敏者忌用。,三、平喘药物：平喘药主要用于防治支气管哮喘和喘息性支气管炎。哮喘是由于支气管痉挛和支气管炎症引起分泌物增加和黏膜水肿，导致小气道阻塞和气道高反应性。因此，平喘药应具有解痉、抗过敏、抗炎、祛痰作用。常用的药物有支气管扩张剂、激素、炎症介质阻滞剂、抗组胺药等。临床上为了减轻激素吸收后的不良反应，目前已由口服、注射等给药途径转向呼吸系统靶向吸入途径。
37、-受体激动剂也已从非选择性-受体激动剂转向选择性较高的2-受体激动剂。,（一）支气管扩张剂：支气管扩张药有抗支气管收缩的作用，通过舒张支气管平滑肌能够迅速逆转哮喘患者的气道阻塞症状，同时减少微血管漏出，减少炎症细胞释放的支气管收缩介质来缓解气道狭窄。此类药物包括-肾上腺素能受体激动剂、茶碱及抗胆碱剂。1.-肾上腺素能受体激动剂：2-肾上腺素能受体在气道和肺组织中广泛分布，此类药物与受体结合后可引起支气管平滑肌舒张，抑制肥大细胞、中性粒细胞等释放炎症介质；抑制血管内皮通透性，促进纤毛运动，促进表面活性物质的分泌，故用于哮喘、喘息型支气管炎和慢性阻塞性肺病。,主要的不良反应有手颤、心悸、眩晕、不安
38、等，大剂量应用时可出现心动过速。甲亢、高血压、心脏病、糖尿病患者及孕妇、新生儿慎用。本类常用药物有沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼、喘速康）、克仑特罗、丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗、肾上腺素、异丙肾上腺素（喘息定）、麻黄碱等。,2.茶碱：为黄嘌呤的衍生物，能够抑制磷酸二酯酶的活性，抑制过敏介质释放，且对气道平滑肌有较强的直接舒张作用，使支气管产生扩张，但其强度不及-受体激动剂，并且还有扩张血管、强心和利尿作用。常见的不良反应有畏食、恶心、呕吐、烦躁不安、失眠、易激动等，超量时可发生心动过速、心律失常、血压下降、发热、脱水、谵妄、精神失常、严重腹痛、腹泻、胃出血、惊厥、昏迷等症，甚至呼吸、
39、心跳停止而死亡。对老年人、肝功能不全及甲亢患者慎用。急性心梗伴血压显著降低者禁止静脉使用。常用药物有氨茶碱、双羟丙茶碱（喘定）、胆茶碱、复方甲氧那明（阿斯美）等。,3.抗胆碱能药物：可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争性地结合平滑肌细胞表面的胆碱能受体，阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌痉挛。对于慢阻肺患者扩张支气管的作用强于-受体激动剂，二者合用的效果更强。适用于支气管哮喘、慢性支气管炎伴发肺气肿。尤适用于因用受体激动剂产生肌肉震颤、心动过速而不能耐受此类药物的病人。常用药物有溴化异丙托品（异丙托溴铵）、异丙东莨菪碱、氧托溴铵、噻托溴铵等。不良反应有口干、口苦，视物模糊、心悸、排尿困难等。青光眼、
40、前列腺肥大、幽门梗阻、心律失常者忌用。,（二）肾上腺皮质激素：此类药物有抗炎、平喘作用，能够提高受体兴奋性；抑制炎症介质释放；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成，减低痰液的黏稠度，改善通气功能；增加气道和血管平滑肌对儿茶酚胺类物质扩张气道和收缩血管的作用，使气道痉挛和黏膜肿胀得以缓解；还能够降低气道反应性。可用于呼吸系统的疾病，如支气管哮喘、弥漫性肺间质疾病、慢性阻塞性肺疾病、结节病、肺结核等。,副作用有类肾上腺皮质功能亢进综合征、诱发或使体内原有感染加重、类固醇性糖尿病或原有糖尿病加重、骨质疏松、引起高血压、动脉硬化、精神失常、长期应用停药反应等。精神病、癫痫、活动性溃疡、严重高血压、未控制的
41、糖尿病、抗生素未能控制的感染、严重肾上腺皮质功能亢进、单纯疱疹性角膜炎、角膜溃疡、新近手术、骨折、创伤修复期、孕妇、未经控制的结核者禁忌使用。经常使用的药物有氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松、倍氯米松（必可酮）、氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德（普米克）、氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）等。,（三）炎症介质阻滞剂：主要是白三烯受体拮抗剂。此类药物能稳定肥大细胞膜，阻止炎症介质释放；还能降低呼吸道末梢感受器的兴奋性，抑制迷走神经反射弧的传入支，防止各种刺激引起的支气管痉挛，改善肺功能；同时也能降低非特异性的气道高反应性，减轻喘促发作。适用于哮喘的预防和长期治疗。主要不良反应有口干、轻微头痛、胃肠道反应、肝
42、功能损害等。孕妇、哺乳期妇女慎用，对药物成分过敏者禁用。常用药物有扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特钠（顺尔宁）等。,（四）过敏介质阻滞剂和抗组胺药：能稳定肥大细胞膜，防止其脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏介质释放。降低气道反应性，使气道对非特异性刺激的敏感性降低，从而减少气道痉挛的发作。主要用于支气管哮喘，喘息性支气管炎，过敏性咳嗽，过敏性鼻炎，急性或慢性荨麻疹等疾病的治疗。常用的药物有色甘酸钠、酮替芬等。,不良反应有恶心、口干、胸闷、气急、胃肠不适、疲倦、乏力、头晕、嗜睡等。对本药过敏者禁用。酮替芬兼有H1受体拮抗和过敏介质阻释作用，具有中枢抑制性，故服药后禁止驾驶车、船、飞机及高空作业。四、免疫增强剂：是指通过不同方式，能够达到增强机体免疫力的一类免疫治疗药物，单独使用或者与抗原联用均能增强机体免疫应答，常为预防用药。如转移因子、胸腺肽、匹多莫德、卡介菌多糖核酸、丙种球蛋白等。,五、疫苗类：主要用于预防上呼吸道感染以及由此而引发的支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性支气管炎等病症。常用有流感疫苗、支气管炎疫苗、肺炎疫苗，白葡奈氏菌片等。不良反应有低热、疲劳无力、头晕、头痛、恶心、身体不适等。注射剂可有局部疼痛、红肿、瘙痒及硬结。对鸡蛋过敏或严重过敏体质者、发热、急性感染、活动性结核、活动性肝炎和湿疹患者禁用；晚期癌症病人、心肺功能衰竭者、孕产妇等健康状况不适者慎用。,
