1、小儿过敏性紫癜研究进展,西安交通大学第一附属医院儿科黄燕萍,儿科教授，主任医师，博士，硕士生导师 陕西省医学会儿童保健学分会 副主任委员 陕西省医学会儿科学会 常委 陕西省保健协会小儿生长发育及出生缺陷防治专业委员会常委 中国妇幼健康研究杂志 编 委 西安交通大学第一附属医院 教学部 部长 学生办公室 主任,概 述,多病因引起的以小血管炎症为主要病变的系统性血管炎,可累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏等多个系统,好发于3 l0岁儿童,发病率：英国13 20/10万 男孩女孩 1.4 2:1,病因和发病机制,药 物,食物,微生物虫咬疫苗,形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎严重时可发生坏死性小动脉炎,
2、吸入接触,遗 传人类白细胞抗原HLA 家族性地中海基因,免疫异常,环 境,发病,各种刺激因子激活具有遗传易感性患儿机体产生B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应导致系统性血管炎,发病机制研究进展,T 细胞功能紊乱CD4/CD8 Th1 /Th2 失衡Th2优势 IgE,内皮素-1 收缩血管血管内皮生长因子胰岛素样生长因子-1,IgA B7-H1表达补体,Toll-like受体基质金属蛋白酶,不同程度的高凝状态毛细血管炎性反应高Ig 血症血小板数量或功能异常,病 理,以毛细血管炎为主,可波及静脉和小动脉血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死；,周围有散在核碎片,间质水肿浆液性渗出红细胞渗出内皮细胞肿胀,血栓形成
3、,病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏,中性粒细胞浸润,皮肤和肾脏,白细胞碎裂性小血管炎,以IgA为主的免疫复合物沉积,临床表现,病前1-3周常有上感史急性起病皮肤紫癜腹痛关节炎肾脏,下肢可见紫红色斑丘疹,临床表现,皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征 四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退可伴有荨麻疹和血管神经性水肿 重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死,消化道症状,14 % 36 %的病例胃肠道症状发生在皮疹出现之前半数以上患儿出现反复的阵发 性脐周或下腹部 腹痛可伴呕吐，但呕血少见部分患儿
4、有黑便或血便、 腹泻或便秘偶见并发肠套叠、肠梗 阻或肠穿孔,关节症状,发生率69. 2 %74. 0 %不等,约15 %关节痛可出现在典型皮肤紫癜前1 2 周出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限关节腔常有积液，关节症状消失较快亦可在数月内消失，不留后遗症,肾脏症状,发生率 20 %80 %肾脏：30% 60%患儿，常在病程1-8周内出现，症状轻重不一（85% 1月内，97% 6月内）血尿和/或蛋白尿和管型血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭大部分能完全恢复约6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症,紫癜性肾炎发生的危险因素,1、起病年龄大于8岁，2、腹痛(严重腹痛
5、需药物治疗和或肉眼血便)，3、紫癜反复次数（指间隔1月以上无任何症状后又出现皮疹复发） 有以上2个危险因素63%发展为紫癜性肾炎，有3个危险因素87%发展为紫癜性肾炎。,循环系统损害,心脏损害心脏受累多发生在病程的急性期诊断标准：在患HSP同时出现心电图异常或/和心肌酶谱异常,可有心包积液,并除外病毒性心肌炎、风湿热、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮及冠心病等疾病。合并心脏受累，部分患儿无症状，预后良好高血压：常由于肾脏受累；但无肾血管和肾功能改变也可以出现高血压症；高血压与于血栓素A2（TXA2）的异常增高有关,神经系统损害,发病高峰在病程前2周, 3周后少见中枢神经系统损害 约30 %50
6、%的患者有脑电图异常 2%8%出现神经系统损害的临床表现（癫痫、精神错乱、 颅内出血、共济失调等） 神经系统受累多为一过性周围神经系统损害 Yilmaz等报道一位11岁的男童并发严重的两侧臂丛神经病变,给予泼尼松龙和静脉丙种球蛋白( IV IG)联合治疗,症状没有改善。,肝损害,肝损害约占 5.7 %7.3 %肝脏受累可发生在初期,也可以发生在恢复期关节型与混合型易累及肝脏发病隐匿,消化道症状轻微,可有肝大、肝区叩痛、恶心、转氨酶增高,一般无黄疸痛等表现多数预后良好个别可发展为肝硬化,预后不良,呼吸系统损害,肺部受累罕见多在皮肤紫癜出现后 25 d 出现咳嗽、气急、肺功能受损HSP合并肺受累者
7、预后差,病死率高20 余篇文献报道：30例中9例死亡,其中8例死于弥漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭；21例生存患者中, 6例需机械通气治疗,其 他,偶见角膜炎等还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等,实验室检查,血常规：中性和嗜酸性粒细胞可增高，血小板正常，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常部分患儿毛细血管脆性试验阳性尿常规可有红细胞、蛋白、管型粪隐血试验可呈阳性反应血沉正常或增快约半数血清IgA、 IgG可增高。一般第1周内血清IgA免疫复合物存在,第23周滴度下降或消失C3、C4及总补体正常,HSP患儿胃镜检查特征,有助于早期诊断腹型紫癜略高出黏膜的点状出血、瘀斑 糜烂、多发溃疡伴出血 病
8、变在十二指肠降段出现率最高且最严重组织学为毛细血管炎腹部B超 腹部B超有助早期诊断肠套叠其他 ECG、EEG、肺部影像检查等在有相应系统症状时可选择病理检查 皮疹、粘膜下组织小血管无菌性炎改变并伴IgA沉积； 肾活检有助于HSPN的诊断,腹型的早期诊断,日本大学Nishiyama等2008年报告 Nishiyama R, Nakajima N, Ogihara A, et al. Endoscopy images of Schonlein-Henoch purpura. Digestion 2008,7(3-4):236-241.,肾脏受损指标,肾活检：是判断肾脏损害及损害程度的金标准,创伤性
9、,费用高,难以作为常规检测手段肾小球受损指标尿微量清蛋白(mAlb) 血2 微球蛋白(2-MG) 尿转铁蛋白( TRF) 尿IgG、IgA 肾小管受损指标尿2-MG 、1 微球蛋白(1-MG) 视黄醇结合蛋白(RBP) 、NA G:,诊断标准（国内）,诊断：根据典型皮疹伴或不伴腹部、关节或 肾脏受累等（任一或多项）表现分型：单纯皮肤型：典型皮疹 腹型： 典型皮疹+消化道症状 关节型： 典型皮疹+关节症状 肾型： 典型皮疹+肾损害 混合型：皮疹+两个及以上系统损害症状,1990年ACR标准,可触性紫癜发病年龄 8 岁、紫癜反复超过1 个月是HSP 易发生肾脏损害的危险因素尿蛋白量与肾功能损害程度
10、相平行,可作为预后不良的标志病程长短不一：一般约1-2周至1-2个月，少数可长达数月或一年以上肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年。6月后出现肾损害者较少见,提示HSP 患儿至少要随访6个月。,Thank You!,紫癜性肾炎的治疗策略,临床分型与病理分级 推荐 可选孤立性血尿或病理I级 随访或中药 雷公藤多甙 孤立性蛋白尿/血尿和蛋 ACEI和（或） 雷公藤多甙；白尿（25mg/Kg）或病理IIa ARB中度蛋白尿（2550mg/Kg，不 ACEI和（或） 雷公藤多甙；或激素+考虑血尿）或病理IIb、IIIa ARB +低剂量激素 CTX冲肾病水平蛋白尿或病理IIIb、IV ACEI和（或）ARB、 激素+硫唑嘌呤或CsA 激素+CTX冲击 或MMF急进性肾炎或病理IV、V 甲泼尼龙冲击+CTX冲击 甲泼尼龙联合尿激酶冲击 +肝素+双密达莫 口服泼尼松+CTX+华法 林+双密达莫,
