1、娄底市中心医院十八病室护理查房,2016年8月31日,病 例 资 料,现病史：96床，李新春，女，53岁。因活动后胸闷气促 10余年，加重半月于2016年8月25日09 ；50步行入院。入院查体：T 36.1，P76次/分，R20次/分，BP108/84mmHg，双肺呼吸音可，可闻及双下肺少量湿罗音。心率88次/分，房颤律，可闻及二尖瓣区吹风样杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常。,2016-07-24辅助检查109,我院心脏彩超示双房增大，左室舒张功能减低，二尖瓣反流（中）+三尖瓣反流（中），肺动脉高压（中），EF 71.2%，LA 44.0%，左室舒张末期内径44
2、.9mm。急测血常规示：白细胞计数3.97109/L，中性粒细胞比率47.8%。心肌酶示：谷草转氨酶87u/L。肾功能正常。肝功能示：谷丙转氨酶86u/L。E4A示：K4.5mmol/L。凝血功能正常。,入院后予病重，间断吸氧，低盐低脂饮食，完善相关检查（三大常规，D2聚体，肌钙蛋白，胸片，心脏彩超等）。低分子肝素钙抗凝，改善循环，利尿，硝普钠扩张血管，维持水电解质平衡等对症治疗。目前患者仍偶有胸闷气促。,入院诊断,、瓣膜性心脏病，心功能3级 二尖瓣返流（中）+三尖瓣返流（中） 肺动脉高压（中）、肺部感染,护 理 问 题,1、舒适的改变：与胸闷，心悸，呼吸困难有关2、潜在并发症：严重心律失常3
3、、心输出量减少：与心律失常有关4、有外伤的危险 与胸闷，气促有关5、活动耐力降低：与心输出量减少有关6、有洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物应用有关7、有皮肤受损的可能：与水肿，营养不良有关8、睡眠形态紊乱：与咳嗽、外界环境干扰有关9、营养失调：低于机体需要量10、潜在便秘：相关因素有，不适应床上排便；活动量减少，肠蠕动减慢；进食少， 饮食结构欠合理 11、知识缺乏：与信息来源、个人认知能力受限有关 12、有电解质紊乱的可能：与利尿剂应用，摄入减少有关,C 1、舒适的改变：与胸闷，心悸，呼吸困难有关护理目标：住院期间病人的舒适感增加护理措施：1、采取病人舒适的体位，采取半卧位或半坐卧位 2、遵医嘱
4、给予吸氧，强心，利尿等处理 3、保持床单元整洁，干燥 4、保持各管道长度适宜，防止牵拉 5、做好生活护理及基础护理,护 理 措 施,2、潜在并发症：严重心律失常 护理目标：住院期间严密监护及处理 。护理措施：1、安置病人于监护室，予心电监护 2、绝对卧床休息，安慰病人消除紧张情绪 3、氧气吸入24L/分 4、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物作用及不良反应 5、密切观察病情变化，注意心律、心率及神志的变化 6、保持环境安静，减少探视及一切不良刺激，保证病人休 息 7、备齐抢救药品与器材，随时准备急救,护 理 措 施,3、心输出量减少：与心律失常有关护理目标:病人12周内能维持良好的心输出量护理
5、措施：1、安慰病人告知一般心律失常不会威胁生命 2、吸氧据病情调节氧流量 3、遵医嘱给药，严密观察药物的疗效及副作用 4、动态心监护，严密观察心率、心律变化，注意电解质变化 5、备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法。,护 理 措 施,4、有外伤的危险 与胸闷，心悸和老年体弱有关 护理目标： 病人处于安全的环境，不发生外伤。 护理措施 ：1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓励病人寻找帮助。 3、加床栏，防止病人坠床。 4、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助,护 理 措 施,5、活动耐力降低
6、：与心输出量减少有关护理目标：病人一周内活动有所增加护理措施：1、合理安排活动计划，两次活动之间要有充 分休息时间 2、与病人商订活动计划，以不加重胸闷、心悸、头晕为准则 3、必要时协助生活护理，做好基础护理 4、遵医嘱吸氧 5、遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良反应,护 理 措 施,6、有洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物应用有关 护理目标：住院期间病人得到严密监测，减少或避免发生药物副作用护理措施 ：1，给药时间，剂量要准确 2，应用洋地黄药物前后，监测脉搏，心率，心律，当HR60次/分，禁止给药 3，观察病人饮食情况，有无恶心，色觉异常 4，监测血钾，血钠浓度 5，避免与钙同时应用（可
7、引起洋地黄中毒的因素） 6，了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素，肝肾功能减弱，心肌严重损伤，低钾低镁，缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性降低，易中毒） 7，如发现各种快速和缓慢的心律失常，应即停用洋地黄 8，嘱患者若漏服洋地黄，不要补服,护 理 措 施,7、有皮肤受损的可能：与水肿，营养不良有关护理目标:1，病人一天内了解预防措施 2，卧床期间不发生褥疮护理措施：1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整 5，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素,护 理 措 施,8、睡眠形态紊乱：与咳嗽、外界环
8、境干扰有关护理目标：1、病人一日内能描述促进睡眠方法 2、病人夜间能连续睡眠6-7小时护理措施：1、减少病人白天睡眠时间 2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚 3、调整治疗和护理计划，避免夜间干扰病人 4、保持病室安静，温湿度及视线适宜 5、遵医嘱应用抗生素、化痰药物，观察疗效 6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适,护 理 措 施,9、营养失调：低于机体需要量 护理目标：1，心功能改善，不适减轻或消失 2，患者1-2周内食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态护理措施： 1，与营养师合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美 2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用
9、药，减轻药物的副作用 3，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境,护 理 措 施,10、潜在便秘：相关因素有，不适应床上排便；活动量减少，肠蠕动减慢；进食少，饮食结构欠合理 护理目标：1，建立定时排便的习惯 2，住院期间病人不因排便而发生意外护理措施：1，为卧床病人创造良好的排便环境 2，嘱病人在病情允许的范围内适当活动 3，饮食中增加纤维素含量 4，督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制便秘，且避免用力排便 5，指导病人养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂灌肠 6，排便前和排便时，腹部作顺时针按摩5-10分钟,护 理 措 施,11、知识缺乏：与信息来源、个人认知能力
10、受限有关 护理目标：1、一周内病人能够描述疾病发生的原因2、病人住院期间所用药物的用法及注意事项能简要说明护理措施：1：向病人讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用于副作用 2、向病人简单介绍应用仪器的目的及注意事项3、教会病人自测脉搏的方法，告知其正常范围，发现节律及频率异常要告诉医护人员 4、指导病人避免再次发生心律失常应采取的措施：如心动过缓的病人排便不能屏气用力，心动过速的病人避免摄入刺激性食物 5、让病人了解自我保健的重要性，保持乐观情绪 6、告知病人饮食的重要性，避免刺激性食物，宜低盐低脂，清淡易消化食物 7、指导病人合理活动，以不引起不适症状为宜 8、指导病人家属学习简单心肺
11、复苏的知识,护 理 措 施,12、有电解质紊乱的可能：与利尿剂应用，摄入减少有关 护理目标：住院期间病人得到严密观察，不发生电解质紊乱 护理措施： 1，应用利尿剂后观察尿量的变化，鼓励病人多食富含钾的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等 2，讲解治疗饮食的重要性，给予饮食指导 3，定期复测电解质的变化，及时了解病人主诉和体征 4，告诉病人电解质紊乱的常见症状和体征，如有异常及时将信息反馈给医护人员,护 理 措 施,瓣膜性心脏病的定义：,由炎症、粘液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。,病 因 及 流 行 病 学,、炎症 风湿性炎症最多见、粘液性变性、退行性改变、先天性畸形、老年人瓣膜钙化日益增多,临床上风心病是心瓣膜病最常见的类型。该病多发生于2040岁青中年，女性为主。二尖瓣损害占6580%主动脉瓣占2035%三尖瓣5%肺动脉1%病变时同时累及两个以上的瓣膜称联合瓣膜病，多为二尖瓣合并主动脉瓣病变，占2030%。三个瓣膜同时受损者少见。,谢 谢 大 家 ！,
