第三篇病历书写主讲 周毅教授题目：病历书写课时安排（3课时）教学课型（理论课）教学目的要求: 熟悉病历基本要求熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。掌握住院病历的书写要求。了解知情同意书项目 教学重点与教学难点: 住院病历的书写要求教学方法: 课堂讲授教学手段: 多媒体 第三篇 病历书写 P223 第一章 病历书写的基本规则和要求病历定义： 医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。 病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 实习医务人员 试用期医务人员 （毕业后第一年） 病历是全部医疗过程的真实记录 病历是具有法律效应力的医疗文件 患者有权：复印： 门诊病历、住院病历 体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料 特殊检查同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单、病理资料 护理记录等 临床医生书写病历的重
