用药错误案例分析之RCA根本原因分析法刘巧巧刘巧巧1 aWhat ！发生了什么？2 a第一阶段界定问题护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛3 a第一阶段界定问题啊！？出了这么大的事1 、事件类别：用药错误2 、时间：2017 年4 月3 、报告科室：消化内科4 、发生地点：消化内科病房5 、事件描述：错将30 床氯诺昔康肌注在32 床患者上；4 a第一阶段界定问题v 2017.4.25 日早6:30 左右，当事人抽取氯诺昔康8mg ，放入治疗盘内，直接到30 床病房里，给同一病房的32 床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30 床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30 床的氯诺昔康打在了32 床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30 床患者肌注。5 a第一阶段界定问题6 a第二阶段找出原因 30 床 杨玉兰用药错误流程图7 a第三阶段：剖析原因、找出对策1 、鱼骨图人机物给药错误法 环境护士查对不到位上级护士缺乏风险意识固定思维思考问题，责任心不够查对制度监管不到位标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作未携带PDA用错药物患者神志恍惚高危患者无
