1、高血压管理v一、服务对象v辖区内 35岁及以上原发性高血压患者。v 二、服务内容v （一）筛查v 1.对辖区内 35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、社区服务中心（站）就诊时为其测量血压。v 2.对第一次发现收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民 (在去除可能引起血压升高的因素后 )预约其复查，非同日 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。v 3.建议高危人群每半年至少测量 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。v (二 )随访评
2、估v 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4次面对面的随访。v （ 1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对紧急转诊者，村卫生室应在 2周内主动随访。v （ 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。v （ 3）测量体重、心率，计算体质指数（ BMI）。v （ 4）了解患者服
3、药情况。 v （三）分类干预v （ 1）对血压控制满意的（收缩压 140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。v （ 2）对第一次出现血压控制不满意 (即收缩压 140 mmHg和（或）舒张压 90mmHg)，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 ， 2周内随访。v （ 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访转诊情况。v （ 4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生
4、活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。v （四）健康体检v 对原发性高血压患者，每年进行 1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。v 三、考核内容v 1、落实 35岁以上村（居）民首诊测血压制度；首诊血压登记本要切实利用起来 ;v 2、掌握本辖区高血压患者情况；查看高血压患者管理登记本（首诊筛出的患者是否已纳入慢病管理）v 3、做好本辖区高血压患者的随访工作，做到分级干预；查看随访记录（随访不要每次日期都一样，比如都是 20日；随访要有意义，要根据血压控制情况对所服药物种类或剂量进行调整）；v 4、做好本辖区高血压患者及高危人群的健康教育工作（健康知识讲座）；查看相关资料（签到册、讲议、照片）v 5、每年为患者进行一次健康体检。糖尿病管理v 一、服务对象v 辖区内 35岁及以上 2型糖尿病患者。
