1、新版 病历书写规范 解读修编原则 以 病历书写规范 （ 2003年第 1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版 临床诊断学 等教科书，同时将原 病历书写规范若干问题的说明 中的部分内容补充到新版 规范 中； 增加了卫生厅 江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版） 相关内容： 病情评估，住院 30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加 “电子病历 ”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加 “中医病历书写规范 ”的相关内容等。修订背景及依据 卫生部 病历书写基
2、本规范 （ 2010年） 卫生部 电子病历基本规范 （ 2010年） 卫生部办公厅关于印发 手术安全核查制度 的通知（ 2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发 2011 84号 )- -2012年 1月 1日始施行 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版） 卫生厅 江苏省住院病历质量判定标准 （ 2009年版） 卫生厅 江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版） 卫生厅 江苏省住院病历质量评定标准 （ 2013版） 卫计委 医疗机构病历管理规定 （ 2013年 31号文件） 修编亮点 囊括所有规范 细化、具体化 适当减负，轻格式，重内容 关于电子病历有
3、专门要求 中医病历（综合医院）有明确要求 规范相应的格式，目标是数据共享 增加日间病房的格式 增加法律知识的要点本书的重点 掌握书写规范原则 格式要统一 病程记录中与质量和安全有关的内容是重中之重，不拘泥于形式。 明确评分标准和要点 完成时间（及时性、规范性、真实性、内涵性）第五章（共十四节） 2003年 1月第 1版 2015年 3月第 2版 第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录第十二节
4、死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 第一节 病程记录 （新增内容较多）第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录 及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 首次病程录 首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后 8小时内完成，注明书写时间（应注明年、
5、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 (入院诊断、诊断依据及鉴别诊断 )、诊疗计划等。首次病程录 新增 /修改内容：（ 1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程录 新增修改内容：（ 2）拟诊讨论 (初步 /入院诊断、诊断依据及鉴 /别入诊院断 ): 根据病例特点 ， 什么情况要讨论；有关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待。举例： 骨折 -来取钢板； 肺癌术后 来化疗（无症状） 肺癌术后 来化疗（出现新症状）首次病程录 新增修改内容：（ 4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后 24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
