1、中国失眠症诊断和治疗指南2017,神经内二科 刘玲,概述,失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10-15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠者可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都带来严重的负担。,定义,失眠症是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。可孤立存在，或者与精神疾病、躯体疾病或药物滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。,分类,慢性失眠症：病程3个月，频度3次/周短期失眠症其他类型失眠症：仅在不能满足慢性失眠症或短期失眠症的情况下诊断，需慎重诊断,流行
2、病学,现患率：采用相对严格的标准，2003年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2%。2006年进行的一项研究显示，中国成人有失眠症状者高达57%。自然病程：成人失眠持续率为30%-60%，提示失眠的病程具有持续性的特点。另一方面，失眠具有一定自然缓解性，病程呈现波动性。,危险因素,年龄：为失眠的显著危险因素。性别：女性患病风险为男性的1.4倍。既往史：曾经存在失眠发作的人群再次发病率是普通人群的5.4倍。遗传因素：有家族史人群的新发病率是无家族史人群的3倍。应激及生活事件：负性生活事件是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。个性特征：神经质、内化性、焦虑特性、
3、完美主义。对环境的失眠反应性精神障碍躯体疾病,病理机制和假说,过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24小时的日周期。3P假说：3P指易感因素、促发因素、维持因素。该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累计超过了发病阈值所致。,临床评估,临床大体评估：1、主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。2、睡前状况：3、睡眠-觉醒节律：4、夜间症状：5、日间活动和功能：6、其他病史：7、体格检查、实验室检查和精神检查：8、家族史。主观测评：睡眠日记；量表评估客观测评：1、多导睡眠图；2、多次睡眠潜伏期试验；3、体动记录检查。并非失
4、眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。,诊断标准,慢性失眠症的诊断标准如下，且标准A-F都必须满足：A.患者报告或者患者照顾者观察到患者存在下列1条或以上：入睡困难；睡眠维持困难；比期望的起床时间醒来早；在适当的时间点不肯上床睡觉；没有照顾者干预难以入睡。B.患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：疲劳或萎靡不振；注意力、专注力或记忆力下降；社交、家庭、职业或学业等功能损害；情绪不稳或易激惹；日间瞌睡；行为问题；动力、精力或工作主动性下降；易犯错或易出事故；对自己的睡眠质量非常关切或不满意。,诊断标准,C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由
5、不合适的睡眠机会或环境解释。D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。,诊断流程,鉴别诊断,失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。睡眠障碍：评估流程见下页躯体疾病精神障碍精神活性物质或药物,鉴别诊断,治疗,适应症：慢性失眠症：需要进行规范性治疗。短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可以
6、使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。,治疗,总体目标：增加有效睡眠时间，改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍工兵的风险。具体目标：去除诱发因素可使部分患者睡眠恢复正常；改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间6小时、睡眠效率80-85%、睡眠潜伏期30分钟、入睡后觉醒时间30分钟、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；改善与失眠相关的心理行为学问题；避免药
7、物干预带来的负面影响。,治疗,持续性评估：每月1次临床症状评估每6个月或旧病复发时，需对患者进行全面性评估在进行一种治疗方法或联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法/药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。终止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。,治疗,治疗,心理治疗药物治疗物理治疗中医治疗综合治疗,心理治疗,睡眠卫生：帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。认知治疗：帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念和态度，建立起积极、合理的观念。睡眠限制：通过睡眠限制缩短夜间睡眠的卧床时间，增加睡眠的连续性，
8、直接提高睡眠效率，并通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。刺激控制：减少卧床时的觉醒时间，重建床与睡眠之间积极明确的联系。松弛疗法：放松治疗降低患者睡眠时的紧张和过度警觉,心理治疗,矛盾意向：让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。音乐疗法催眠疗法多模式疗法：不同治疗模式和睡眠卫生教育,药物治疗,基本原则：在病因治疗、心理行为治疗和睡眠健康教育的基础上酌情给予催眠药物。个体化：小剂量开始给药原则：按需、间断、足量。每周服药3-5天。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，在上床前5-10分钟服用镇静催眠药物；上床30分钟后仍不能入睡时服用；比通常起床时
9、间提前5小时醒来，且无法再次入睡时服用短半衰期药物；当第2天有有重要工作或事情时可睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。疗程：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估，适时采用间歇给药，必要时变更治疗方案。,药物治疗,药物治疗的次序：短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；其他苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂；具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁或焦虑症的失眠患者；联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用；巴比妥类药物、水合氯醛、
10、抗组胺药等临床上不推荐使用；食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。,药物治疗,药物分类苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）：对睡觉潜伏期/入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构（右佐匹克隆除外）。包括苯二氮卓类（BZDs）和非苯二氮卓类药物（NBZDs）。,药物治疗,BZDs：包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠疗效好，但可显著减少慢波睡眠，导致醒后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作用、恶化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，
11、以及突然停药引起的戒断综合征。NBZDs：包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短，对正常睡眠结构破坏较少，更安全。尤其适用于年轻患者和女性患者。若最初使用的BzRAs无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。,药物治疗,褪黑素受体激动剂：雷美替胺，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠。具有镇静作用的抗抑郁药：失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。联合使用BzRAs和抗抑郁剂：可提高疗效，降低高剂量的单一用药带来的毒性。食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短潜伏期，减少觉醒时间，增加总睡眠时
12、间,药物治疗,其他处方药： 加巴喷丁：可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征。 喹硫平：小剂量主要发挥抗组胺作用，通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败。 奥氮平：主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。,药物治疗,不推荐使用的处方药：水合氯醛、巴比妥类等，不良反应严重，疗效指数低，易产生耐受性和成瘾性，仅用于某些特殊患者。非处方药物：抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用，证据有限，不推荐使用。褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟
13、和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。,药物治疗,药物治疗调整：换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在服用的药物发生相互作用；长期使用（6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药。常用减量方法：逐渐减少睡前药量和变更连续治疗为间歇治疗。,药物治疗,终止药物治疗：停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应
14、考虑减量、停药。停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。,物理治疗,光照疗法重复经颅刺激生物反馈疗法电疗法其他：超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖疗法,中医治疗,中医辨证论治分类及治疗：心胆气虚证、肝火扰心证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证、心脾两虚证、心肾不交证。中医针灸治疗电针疗法中药使用方法建议：午饭和晚饭后0.5-1.0小时服用；服药期间不能饮酒，不吸烟，避免睡前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。,特殊人群失眠症的特点及诊治,妊娠期妇女老年人群儿童人群,特殊人群失眠症的特点及诊治,研究发现42%的65岁以上老年人群报告至少出现一种睡眠相关问题，其中23-34%有失眠症状，7-15%有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。针对老年失眠患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。非药物治疗：循证证实有效的方法：睡眠限制-睡眠压缩治疗、多组分心理行为治疗。药物治疗：减少服药种类，小剂量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作用和相互作用。首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs可能会增加痴呆、跌倒风险，不建议在老年人中首选。,
