常见异常心电图及处理.doc

1、1常见异常心电图及处理一几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P 波：代表心房除极过程：故 P 波的异常常是代表心房的问题，例如一个 COPD 患者 II 导联 P波振幅0.25mv ，诊断右房肥大。 （2）PR 间期：P 波+PR 段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS 波群：心室除极全过程。正常的 QRS 波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的 QRS 波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS 波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而 QRS 波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，

2、但心室会，一份 ECG 若连异常的 QRS 波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T ：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT 间期：整个心室活动过程。主要看 QTc 间期，即校正后的 QT 间期，因心率慢 QT 间期必长，为使各种心率下的 QT 间期具有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期/（根号 R-R），其中 R-R 单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉） ，QTc 间期才是有意义的值。 2、心电图诊断的注意点： （1）一份 ECG 有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，

3、如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG 诊断内容分为三类： A 类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高 +T 波改变的典型心梗 ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常 Q 波、ST-T 改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG 一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断） 。再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血压或其他可致左室

4、大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断） ，但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义） 。B 类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。 2C 除上述二者外的其他情形，例如 ST-T 改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。 3、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从 P 波到 T 波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从 I 导联到 V6 导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：1.P

5、波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若 200ms 常用 以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。5.还有 QTc 间期，正常是500ms，要看是否 QT 间期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图 临床所见危重 ECG 主要以下五大类： A：急性心梗 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷 /胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG 有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红） ，

6、特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，不稳定型心绞痛可微量升高，若正常 3 倍心梗意义较确定） ，肌红、CKMB 也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH 特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2 小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。实际上 ECG 诊断心梗的价值毕竟是有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而 ECG 无很明显改变的病人，但 CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。所以不要以 EC

7、G 轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI）和非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI） ，因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI，下面就讲它。 典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与ST 融合成单向曲线） 。若出现如此典型 ECG，且是相邻二个以上导联出现，这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有 ST 段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理 Q 未出现，须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是陈旧心梗。

8、 病理性 Q 波（异常 Q 波）：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以后你只要看到符合其中一项，就可认定它是病理 Q！须注意的是：（ 1）III 、aVR 和 V1 正常亦可如此，而且实际上的 aVR 常常就是 QS。（2）临床常见一些 rS 图与 QS 波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有一点点尖尖的 r 波，我们就说它是有小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难以分辨时，主要看 ST 段，若无抬高，不属危重 ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q 波上有切迹，符合之一即为病理Q。 心梗

9、的定位有重要临床意义：不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同3实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血） （2）下壁（右冠或回旋支供血） （3）前壁（前降支供血） （4）前间壁（前降支供血） 。 左上图涉及六轴系统，图示：II、III、aVF 最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5 都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5 就是前壁；相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后） ，则是正后壁心梗；V1 若再靠右一些，就是 18 导联里的右室了，因此 V1、V2

10、、V3 是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将 18 导联里的 V7-V9 称为后壁，将 V3R-V6R 称为右室，故若 V3R-V6R 有表现（右室正常可有 Q 波，主要看 ST 段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型） 。 急性广泛前壁心梗4此外，只要有心梗均应常规查 18 导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明确的，外科医

11、生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI 还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维 300mg 口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 陈旧性下壁心梗 B：严重快速型心律失常 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160 或 170 或、180 或以上）的，都应考虑为危重的 ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有） 、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但不要乱用，其并非非常安全。 （一）室性心动过速 看室速前须

12、先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过 30S） 。 上图上宽大畸形 QRS 前无 P 波，故诊断短阵室速，若有 P 波（或与前的 T 波融合令其增高） ，应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积5极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙 0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙 300mg+5%GS50ml 微泵

13、，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J 同步电复律。无脉室速同室颤，直接 360J 电除颤。 （二）室上性心动过速 ECG 说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160 均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性 P 波，基本可以诊断；若还找到房性 P 波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达 180 甚至 200 以上，患者多会有心悸表现。 其跟 2：1 传导阻止的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率

14、，其他6的病因治疗，导管消融等是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速心率很少达 160 以上。 （三）房颤伴快速心室率 典型的房颤有形态各异的 f 波。 但临床常见无明显 f 波的，基线基本是平的房颤， （下图） 一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各 RR 间期差别较大的，基本上 80%以可认为是房颤了，若找不到窦性 P 波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的 f 波。 一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。 （但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1

15、）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰 0.3mg+NS20ml 慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是 80 以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。 7C： 可迅速死亡的恶性心电图 （一）室颤和室扑 室颤=心脏骤停。出现室颤/ 室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予 300J 电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。 （二）尖端扭转型室速 注意一定要有 QTc 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极

16、易变为室颤。 硫酸镁 2g+5%GS40ml 慢 iv 再 8mg/min ivdrip。 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 （1）PR 期间2S，心率快时 P-P1.7s 时算窦停。 ”（科内标准，不代表全国）上图极佳，因为 R-R 间期最长也就 2S 左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏） ，只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，9那便是一条 9S 的直线，必死无疑。 （3）三度及二度 II 型房室传导阻滞 1、二度 II 型： PP 一直恒定，但部分 P 波后无 QRS 波群。 2、三度（下图）： 要用双规量，P

17、 波一直规律出现，QRS 波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。 10三度和二 II 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长 R-R 间期 不管任何心律失常，只要 ECG、心电监护、Holter 之一看到有长 R-R 间期（R-R2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长 RR 间期。这里只讲它。 RR 间期的计算为：一小格 0.04S，则一大格（5 小格） 0.2S，那么 RR 间期=0.2SX 大格数。 长 RR 者若无安装心脏

18、起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长 RR 是指白天1.5S，晚上2S。明显长 RR，一般我们的处理是：（1）查 Holter 明确最长 RR 到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长 RR（一般指 3S）若发生在白天易发生晕厥。 （3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病） ； （4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发） 。 （5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR

19、（3S）或不够 3S 但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。 E 电解质紊乱 主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠 ECG 来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称，基底变窄，甚至 QRS 增宽；则要高度谨慎高血钾（下图） 。 通过 ECG 来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过 ECG发现低血钾？但懂一下还是好的，在 T 波后再出现一个与 T 波同向的 u 波，或 QTc 间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现，而 ECG 如此表现的却不低钾。 三、不会出人命但有临床意义的心电图（一）ST-T 改变