东华大学国际合作处，松江校区：行政楼 409 室 ; 延安西路校区：国际文化交流学院 113 室 肯尼亚莫伊大学孔子学院专业志愿者 院系推荐表 项目名称 2018 肯尼亚莫伊大学孔子学院专业志愿者 姓名（中文） 姓名（拼音） 性别 身份证号码 出生年月日 出生地 民族 /宗教信仰 政治面貌 专业 /年级 学院 学号 绩点 专业排名 （排名） /（总人数） 外语水平 /证书 爱好 /特长 常用 Email 手机 /电话 联系地址 主要家庭成员 姓名 工作单位 与本人关系 联系方式 在校期间 获奖情况 在校期间参与学生组织、活动、社会实践、海外学习经历等 已持有因私护照 否 是 护照号码： 护照有效期： 出入境记录： 东华大学国际合作处，松江校区：行政楼 409 室 ; 延安西路校区：国际文化交流学院 113 室 个人声明 经慎重考虑，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 在海外 担任志愿者 期间，本人将严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年 月 日 本科生辅导员研究生导师 意见 手机： 签字： Email： 年 月 日 学院意见 （签名并加盖公章） （学院） 签章： 年 月 日 东华大学国际合作处
