1、rh-BNP在危重症-心肾综合征的应用体会,2,病 例 资 料,患者徐某，男性，92岁，退休职工。主诉：间断活动后憋气10余年，加重2小时。现病史：患者入院前10余年，间断出现胸闷、憋气，活动后明显，休息后症状可缓解，自服利尿剂等药物治疗；2小时前患者活动后再次发作以上症状，不能平卧，不伴胸痛、肩背疼痛等症状，遂就诊我院急诊。既往史：冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房颤,3,病 例 资 料,急诊化验：WBC 11.24*109/L,N 78%,PLT 301*109/LCK 76U/L，CKMB 23.8U/L，cTNI 阴性，K 4.67mmol/L，Cr 137umol/L PT
2、111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2PH 7.103,PCO2 74.8mmHg，PO2 54mmHg，HCO3-22.9mmol/L，BE -8.4mmol/L，Lac 2.14mmol/L BNP：1120pg/mlPCT 0.35ng/ml,4,病 例 资 料,急诊处理：气管插管接呼吸机辅助通气药物治疗（西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等）转入CCU,5,病 例 资 料,转入查体：T 37 P 159次/分 R 32次/分 BP 190/120mmHg 浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，双肺可及干湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹略膨隆，双下肢水肿。,
3、6,病 例 资 料,辅助检查：ECG：房颤伴快速心室率，bpm159次/分，V1-V3 Q波，、avF V4-V6 ST段压低。,7,病 例 资 料,辅助检查：胸片：双肺纹理粗乱，散在炎症，肺气致密肿，右肺门增粗，心影增大，心功能不全，双侧胸腔少量积液。,8,病 例 资 料,辅助检查：心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约46mmHg，EF：41%。,辅助检查：WBC 12.27*109/L,N 94.6%,PLT 242*109/LCKMB 8.7U/L，cTNI 0.84ng/ml，K 4.35mmol/L，
4、Cr 156umol/L，PH 7.408，PCO2 37.8，PO2 92.7mmHg，HCO3- 23.3mmol/L，BE -1.0mmol/L，Lac 1.27mmol/L。,9,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 陈旧性心肌梗死 心功能级 肺炎 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 阵发性心房颤动 肾功能不全 高血压,10,入院时治疗方案：继续气管插管接呼吸机辅助通气 禁食水阿司匹林、波立维抗血小板克赛抗凝托拉塞米利尿异舒吉降压扩血管抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗,11,情况如何？,12,患者入院17h：间断躁动；BNP：2007pg/ml；Cr:180umol/L 入量1848
5、ml，出量900ml。持续镇静利尿：托拉塞米泵入200mg 10h正性肌力药物：小剂量多巴胺加强抗心衰：加用新活素,13,新活素用法：配制：新活素0.5mg+NS 50ml用法 ：0.015g/kg/min维持，持续滴注，疗程六天,14,治疗的变化：,15,病 例 资 料,胸片变化：,16,病 例 资 料,心脏彩超：心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约41mmHg，EF：45%,17,心肾综合征（CRS）,临床上心脏与肾脏损伤常常共存；2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发
6、生心血管疾病,18,美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理,Clin Med,2002,2:195-200,心肾综合征（CRS）,19,低血压/休克,心肾综合征（CRS）,CRS型：急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全，血肌酐升高0.3mg/dl 或较基础值升高25%，对利尿剂抵抗。,20,心肾综合征（CRS）,CRS型治疗：选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有
7、效。正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量，从而增加肾血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。 受体阻滞剂：CRS型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞剂。 Crit Care Med,2008,36:S75-88 Lancet 2005;366:1622-1632,21,心肾综合征（CRS）,CRS型治疗：肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂：降压的同时，有逆转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能进行性恶化，无高钾血症，肌酐水平轻度
8、上升，可使用ACEI/ARB。人脑利钠肽：机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；可使肾脏有效滤过面积增加，且阻断钠重吸收从而起到利尿作用，外源性给予重组人脑利钠肽可使血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强心脏保护作用。CRRT。,22,心肾综合征的启示,慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化：利尿剂效果差，ACEI或ARB类药物停用，地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，导致病情复杂化，愈合更差,23,本病例治疗体会,感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。患者对利尿剂的反应受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。联合小剂量多巴胺，可增加肾血流量。联合新活素治疗，尿量增多。,本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用,通过利钠、利尿、扩血管纠正心衰通常与利尿剂合用，可显著增加尿量，缓解心衰症状对肾功能影响小 应用时机： 宜早用，一般心衰病例在入院常规治疗后，症状及评价心衰功能指标未见好转时，尽早应用新活素可降低心肾损害进入恶性循环的概率。,THANKS,
