消化内科常见病诊疗规范.doc

1、1消化内科常见病诊疗规范一反流性食管炎反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。诊断标准1胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。2咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。3食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。入院标准符合诊断标准者。检查项目1 血、尿、大便常 规，大便潜血。1 日内完成。2 ESR ，ECG。3 日内完成。3 食管吞钡 X 线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B 超，肝功能，

2、电解质，血糖，血脂。1 周内完成。4 出院前食管镜复查。治疗治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。1 减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前 23 小时内进食，睡觉时枕头抬高等。2 避免反流食物对食管粘膜的损害：考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。制酸剂：如氧化镁 0.21 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶 1015mL，饭前 1 小时或睡前服，3/日。H2 受体拮抗剂：如西米替丁片 0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊 150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次 40mg，睡前口服。3 改善食管下段括

3、约肌状态：多潘立酮：每次 40mg，饭前 1530min 及睡前口服。西沙必利： 饭前 510mg，睡前 510mg，口服。4重症病人进内科治疗 3 月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。住院天数1421 天。2疗效标准1 治愈：症状消失。X 线和（或）食管镜检查粘膜恢复正常。2 好转：症状减轻 。X 线和（或）食管镜检查病变有改善。出院标准1症状减轻或消失者。2X 线和（或）食管镜检查粘膜恢复正常或病变有改善者。3治疗的有效药物及剂量已确定，可出院继续用药者。出院指导1注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、咳嗽、呕吐、穿紧身衣、紧束腰带等。2避免进食

4、使食管括约肌压降低的食物或药物，如高脂肪、巧克力、咖啡、茶等，应戒酒、烟，避免使用抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂等。二急性胃炎急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎症，分单纯性、腐蚀性、感染性和化脓性，以单纯性较常见。本篇只叙述单纯性胃炎。诊断标准1 常有不洁饮食史，服药史或大量酗酒史。2 出现急性上腹不适，上腹痛，恶心呕吐等。3 严重者畏寒、发热、脱水、酸中毒。4 胃镜检查：镜下主要表现为片状浅表性炎症，胃粘膜充血，灶性细胞坏死，有时表现为上皮脱落产生糜烂及出血。入院标准符合诊断标准者。检查项目1 急查血、尿、大便常规，大便潜血（有呕血者应查血型，48 小时内做胃镜

5、）。2 胸部透视，B 超，肝功能，电解质，血糖，血脂，ECG。3 日内完成。3出院前胃镜复查。治疗治疗原则：祛除致病因素，卧床休息，酌情禁食，并进行对症处理。1 解 痉剂 ：丙胺太林片：每次 15mg，必要时口服，或 3/日。 阿托品片：0.30.6mg，口服， 3/日；必要时 0.51mg，肌肉注射。2 保护胃粘膜：氢氧化铝凝胶：1015mL ，口服，3/日。 硫糖铝：1.0g，口服，4/日。33 抗酸 剂： 西米替丁片：0.2g，口服，3/日。雷尼替丁胶囊 150mg，口服，2/日。4 止吐药： 甲氧氯普胺片：510mg，口服，3/日。多潘立酮：10mg，口服，3/日。5 抗菌药：黄连素片

6、：0.3g，口服，3/ 日。 诺氟沙星胶囊：0.2 g，口服，3/日。6 支持对症。住院天数710 天。疗效标准治愈：急性症状消失，食欲正常，胃镜检查胃粘膜无急性炎症表现。出院标准达到治愈标准者。出院指导1 注意饮食卫生，勿暴饮暴食，不吃生冷、过热、过硬、不易消化或腐败变质食物，不酗酒。2 忌用容易刺激胃粘膜的药物，如水杨酸盐类、保泰松、肾上腺皮制类固醇、利舍平等。三慢性胃炎慢性胃炎是由多种病因所致的胃粘膜慢性炎症，临床极为常见。根据内镜及组织学检查分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。诊断标准1上腹痛、饱胀、消化不良、食欲不振等症状持续一周以上。2胃镜检查：浅表性胃炎有胃粘膜出血、糜烂、水肿。

7、萎缩性胃炎有胃粘膜灰白、灰黄或毁绿，萎缩。入院标准符合诊断标准者。检查项目1 血、尿、大便常 规，大便潜血。1 日内完成。2 ESR ，ECG，胸部透视，胃镜，粘膜病理，HP 检测。3 日内完成。3 肝肾功能，乙型肝炎血清标志物检测，血浆蛋白，免疫球蛋白血清电解质，B 超。 1 周内完成。有条件者应做内因子抗体、抗核抗体、壁细胞抗体检测、胃液分析等。4出院前胃镜复查。治疗4治疗原则：祛除致病因素，戒烟，戒酒及避免进食刺激、粗糙食物。1 制酸剂：氢氧化 铝凝胶：1015mL，餐前口服，3/日。 奥美拉唑胶囊：20mg，口服， 1/日。 法莫替丁胶囊：每次 30mg，口服，早晚各 1 次。2 抗酸

8、解痉剂：丙胺太林片：每次 15mg，必要时口服。 颠茄合剂：每次 510mg，必要时 口服。3 H2 受体拮抗剂：西米替丁片：0.2g，口服，3/日。 雷尼替丁胶囊：150mg，口服， 2/日。4 胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾胶囊：150mg，口服，2/ 日。5 止吐药： 甲氧氯普胺片：510mg，口服，3/日。多潘立酮：10mg，口服，3/日。住院天数1421 天。疗效标准3 治愈：临床症状体征消失。胃镜下粘膜糜烂及充血水肿消失，或粘膜萎缩消失。4 好转：临床症状体征减 轻。 胃镜 下粘膜病变减轻。出院标准达到治愈或好转标准者。出院指导1积极治疗急性胃炎，彻底治疗口腔、鼻腔、咽部慢性感染灶。2注

9、意饮食卫生和习惯，避免刺激性食物和饥饱失调，暴饮暴食等。3 避免服用对胃粘膜有刺激的药物，如必须服用，可在饭后服或配用其它药物，亦可改为肠溶片。四消化性溃疡消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃疡。常见的为胃和十二指肠溃疡。诊断标准1 临床表现：慢性 过程，少 则几年，多则十几年或更长。周期性发作，发作期与缓解期相交替，常有季节性。节律性疼痛，胃溃疡多为餐后痛，下次进餐前消失；十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛，夜间痛，进食后缓解。有并发症时周期性节律消失，1015虽有溃疡但可以无症状。2 大便隐血检查：溃疡活动期常为阳性，休息治疗后转阴。3 X 线钡 餐检查： 龛影是

10、 X 线诊断溃疡的直接征象，凸出鱼胃轮廓之外，有时见周围辐射状粘膜皱襞。间接征相包括压痛，激惹，变形及大弯侧痉挛性切迹等，可提示但不能肯定胃溃疡。54 胃镜检查 与粘膜活组织检查：对诊断溃疡与鉴别良、恶性肿瘤有肯定价值。胃镜下溃疡多呈圆形，椭圆形，直径一般小于 2cm，边缘光滑无节结，底平整，覆有白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。可分为活动期、愈合期、瘢痕期。入院标准1 有溃疡病史，近期上腹痛明显，伴大便隐血试验强阳性者。2 X 线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动期。3 溃疡并发上消化道大出血或幽门梗阻者。检查项目1 血、尿、大便常 规，大便潜血，血型及紧急胃镜检查。1 日

11、内完成。2 肝功能，乙型肝炎 5 项。5 日内完成。3 胃镜及粘膜活体组织检查，或钡餐检查。35 日内完成。4 HP 检测及 HP 血清抗体检测。35 日内完成。5必要时做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素测治疗治疗原则：缓解症状，促进溃疡愈合，减少并发症及预防复发。1 一般治疗：饮食治疗是本病的基本措施。按时进食；避免粗糙、刺激食物，如烟、酒、浓茶、辛辣食物及纤维含量很高的食物2 十二指肠球部溃疡：以降低损害因素药物为主。首选 H2 受体拮抗剂：西米替丁片 0.2g，口服，3/ 日，睡前加服 0.4g；或西米替丁片 0.8g，睡前 1 次口服；或雷尼替丁胶囊 150mg，口服，2/ 日；或法莫替

12、丁胶囊：每次 20mg，口服，早晚各 1 次。并用抗胆碱能药：颠茄合剂每次 1020mg 或丙胺太林片每次 15mg，饭前口服， 3/日；或匹维溴胺片 50mg，口服，3/日。胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾 120mg，饭前口服，3/日，睡前加服 1 次。 抗菌药：甲硝唑片 0.2g，口服，3/ 日；或土霉素片 0.25g，口服，4/ 日。 以上各药疗程为 24 周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长 1 个疗程。反复发作或治疗效果不满意者，可用奥美拉唑 2040mg 晨起 1 次口服，24 周为 1 个疗程。3 胃溃疡：以增强保护因素药物为主。硫糖铝：1.0g，饭前口服，4/日；或枸橼酸铋钾 120m

13、g，饭前口服，4/ 日；或前列腺素 E2 衍生物米索前列醇1.2mg，饭前口服，4/日；或恩前列素 35ug，早餐及睡前各服 1 次。48 周为 1 个疗程。多潘立 酮：10mg，口服，3/日，促进胃排空；甲硝唑，庆大霉素等抑制幽门螺杆菌；制酸剂氢氧化铝片 1g 或氢氧化铝凝胶 20mL，餐前口服， 3/日，以缓解症状，如症状缓解不满意可增加给药次数，不宜增加剂量。以上各药疗程为48 周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长 1 个疗程或换用其它药物。64以下情况可考虑手术：上消化道大出血经内科紧急处理 24 小时无效者。急性穿孔。器质性幽门梗阻。胃溃疡疑有癌变。经内科积极治疗 2 月疗效不满意者。

14、住院天数胃溃疡 3045 天，十二指肠溃疡 2030 天。疗效标准1 治愈： 临床症状体征消失。X 线钡 餐龛影消失。 胃镜复查溃疡愈合进入瘢痕期。2 好 转：临床症状体征减 轻。 X 线钡餐龛影缩小 1/2 以上。 胃镜复查溃疡缩小 1/2 以上，苔膜 变薄。出院标准达到治愈或好转标准者。出院指导1 出院病人休息 时间： 溃疡活动期，休息 46 周。溃疡愈合期，休息 24 周。溃疡瘢痕期，休息 12 周。2 防治复发，巩固 疗效： 戒除烟酒。 好发季节特别要注意饮食规律，劳逸结合，避免精神紧张。 慎用非甾体类消炎药。有复发症状时，及时给予药物治疗，对反复发作也可长期给予半量预防。根除幽门螺杆

15、菌。五上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰管、胆道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率较高。诊断标准1 出血的直接证据：呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样大便。2 出血量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。3 实验室检查：呕吐物或大便隐血试验强阳性；血象检查红细胞计数和血红蛋白下降。4 胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因。入院标准上消化道出血均需住院治疗。检查项目1 血、尿、大便常 规，大便潜血。12 日内完成。2 心电图，肝功能，血浆蛋白，电解质，肾功能，肝胆胰及腹部 B 超。7 日内完成。3必要时可选择上消化道钡餐，99

16、Tc 放射性核素显影，选择性动脉造影。治疗7治疗原则：尽早补充血容量，防治继续出血和再出血，病因治疗。1 一般治疗：一般出血量不大者不需禁食，可进食冷流质；出血量大于1000ml 者禁食，必要 时留置胃管。卧床休息，保持病人安静，加强护理，观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况，迅速补充血容量。2 止血措施： 制酸剂：法莫替丁每次 20mg 溶于 0.9%氯化钠或2550葡萄糖 20ml 中，缓慢静脉注射， 2/天。奥美拉唑每次 40mg，缓慢静脉注射，12/天。去甲肾上腺素：8mg 加入 100ml 水中分次口服或怍胃管滴入。血凝 酶：首次静脉与肌肉注射各 1kU，继而每日肌肉

17、注射1kU。凝血酶：8002000IU 用温开水溶解内服或局部灌注。本品 严禁注射。奥曲肽注射液： 0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。可内镜下止血或手术治疗。如系食管胃底静脉曲 张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。住院天数1421 天。疗效标准1 治愈：无呕血或黑便，一般状况恢复正常。 大便隐血试验阴性，胃镜检查正常。2 好转：无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。出院标准达到治愈或好转标准者。出院指导注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。六肝硬化肝硬化是指某种或多种病因长期或反复作用，造成的弥漫

18、性肝损害。在我国主要是肝炎后肝硬化，其次是酒精性肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。诊断标准1 病因诊断：可有病毒性肝炎、酗酒、血吸虫病、右心衰竭、缩窄性心包炎、损肝药物接触等病史，其中以病毒性肝炎最重要。2 临床表现：肝功能减退表现：厌食、乏力、腹胀、消瘦、贫血、出血倾向，内分泌紊乱（蜘蛛痣、肝掌、男性性欲减退、睾丸萎缩、女性月经失调、不孕）、黄疸。门脉高压表现：脾大，侧支循环形成或开放，食管胃底静脉曲张最常见，腹水。83 肝功能检查异常：反映肝细胞损害：GPT、GOT、r-GT 、A/G、腺苷脱氨酶、胆红素、凝血酶原时间。 反映肝纤维化：前胶原肽、单胺氧化酶、玻璃酸酶增高。4 B 超

19、、CT；肝边界不清，光点粗细不一，左大右小，肝静脉变细，门静脉主干增宽，脾增大，有腹水。CT 示肝裂增宽，尾叶增大。5 食管钡餐或胃镜检查见食管静脉曲张。6 腹腔镜或病理活组织检查有肝硬化表现。入院标准1 肝硬化失代偿期。2 肝硬化有并发症。检查项目1 血、尿、大便常 规，血小板。12 日内完成。2 肝功能，GPT 、GOT、r-GT、AKP,血清蛋白定量，电泳，凝血酶原时间，胆固醇，B 超。12 日内完成。3 乙型肝炎 6 项，AFP，必要时做丙型，丁型肝炎病毒标记检测。37 日内完成。4 腹水常规及脱落细胞检查。13 日内完成。5 食管钡餐或胃镜检查。23 日内完成。6 有诊断困难时可行腹

20、腔镜检查。治疗治疗原则：早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能和控制并发症。 。1 一般治疗： 休息，代偿期可参加一般轻体力劳动，失代偿期或有并发症者应卧床休息。高热量、高蛋白、高维生素且易消化饮食；限制进水量，每日 1000ml 左右；限 盐，每日氯化钠 0.6-1.2g。支持疗法：病情重不能进食者可静脉推注或滴注高渗葡萄糖供给热量，输液中可加入维生素 C、氯化钾，注意维持水、盐平衡。2 改善肝脏功能： 给与多种维生素特别是 B 族维生素和维生素 C。目前尚无特效药，不宜滥用护肝药。 较严重者可选用门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、胰高糖素

21、胰岛素、胸腺素等静滴。有乙型肝炎病毒复制者可用干扰素。3 促进 腹水排除：增加利尿：首选氢氯 塞嗪 25mg，口服，3/日。服药期间记录 24 小时尿量，使尿量维持在 15002000ml。效果不好者可增加剂量，或加用螺内酯 40100mg ，口服，3/ 日；或 呋塞米 20200mg 静脉滴注。利尿后药补钾。高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎或肝功能较好者，可腹腔穿刺放腹水 15003000ml ，12/ 周。 提高血浆胶体渗透压，9输注清蛋白，冻干血浆或新鲜血，12/ 周。 口服或静脉注射利尿剂效果不明显时，可腹腔内注射呋塞米 40100mg，多巴胺 2060mg ，12/周。顽 固性

22、腹水可腹水回输或腹水浓缩回输，效果较好，但感染性腹水禁用。4 治疗并发症：上消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肾衰竭等，参阅有关章节。5 手术治疗：内科治疗无效时可进行腹腔颈内静脉分流术，切脾术等。住院天数3040 天。疗效标准1好转：消化道症状明显好转，腹水消退或减少，并发症治愈。2未愈：临床症状，腹水仍在，无好转。出院标准病情好转者。出院指导1 出院后：休息至肝功能恢复正常，或虽有轻至中度异常但病情稳定者，可考虑从事轻体力劳动。2 出院后要注意饮食，戒酒，服用多种维生素，劳逸结合，防治感染，腹水未消退者可间歇应用利尿剂。定期复查肝功能。七肝性脑病肝性脑病是是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为

23、基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。可分为急性爆发性和慢性肝昏迷两类，后者多有明显诱因。诊断标准1 有急性或慢性严重肝病或广泛门腔侧支循环病史。2 有或无发生肝昏迷的诱因，如上消化道出血、感染、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、低钾、腹泻、便秘、手术或服用某些药物等。3 有精神症状，如性格改变、行为失常、意识障碍、昏迷定向力及计算力差。4 有神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力升高、扑翼样震颤、病理征阳性。5 脑电图改变自期均有明显改变；血氨升高，7080病人血氨70.44umol/L；血清游离色氨酸减少，芳香氨基酸增高，其克分子比值2 。6 肝功能异常，其

24、功能多有明显损害。7 定期检测脑视听体感诱发电位，可发现亚临床肝性脑病。108 临床分为 4 期：前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期。入院标准凡肝脏病人有肝昏迷或昏迷前表现者。检查项目1 血、尿、大便常 规。12 日内完成。2 肝功能，GPT，GOT,血清蛋白定量，电泳，胆红素，凝血酶原时间。12日内完成。3 乙型肝炎 6 项，AFP，抗 HCV、HDV 抗原及抗体。37 日内完成。4 腹水常规及脱落细胞检查。23 日内完成。5 腹部 B 超。病情允许时进行。6 血清电解质，尿素氮，二氧化碳结合力，空腹血糖。23 日内完成。7 血氨测定。8 血清氨基酸测定。治疗1 去除诱因，仔细寻找有无诱因，及

25、时消除诱因。2 减少肠内有毒物质的产生与吸收：中止蛋白质饮食，以碳水化合物为主，保证热量每日 50206695kJ，昏迷好转后逐渐增加蛋白质饮食，但蛋白质摄入量不能超过每日 40g。用醋酸或清水洗肠，清除肠内积血与含氮物质，12/日。新霉素每日 24g；或甲硝唑每日 0.8g，口服或保留灌肠，抑制肠道细菌。 口服乳果糖，每日 50200ml,使肠内容物酸化，减少氨的产生与吸收。3 促进有毒物质的排除，纠正氨基酸代谢紊乱： 谷氨酸钠 23g 或谷氨酸钾 25.2g 加入 10葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，以降低血氨，适用于轻度酸中毒病人。尿少时慎用钾盐，腹水明显时慎用钠盐。精氨酸 1020g加入

26、10葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，以降低血氨，适用于轻度碱中毒病人。r-氨酪酸 4.0g 加入 10葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，为中枢神经抑制性递质，亦有降血氨作用，更适用于躁动不安者。门冬氨酸钾镁2060ml 加入 10葡萄糖注射液稀 释后静脉滴注，可降低血氨，并 补充钾镁离子。六合氨基酸 250ml，静滴滴注。尤其是以支链氨基酸为主的混合液，纠正氨基酸失调，减少假性神经递质产生。左旋多巴口服，每次 0.5-1.0g，每日 45 次，也可静脉滴注 300600mg，每日 12 次。4 对症治疗：对昏迷不能进食者，可经胃管鼻饲或静脉滴注 25葡萄糖维持营养，补充足量维生素。 对躁动不安者禁用吗啡及冬眠灵等，可用东莨菪碱、抗组胺药等。 纠正水、电解质、酸碱平衡失调，每日输液总量不超过尿量加 1000ml，及时纠正缺钾。 防治脑水肿，静脉注射高渗葡萄糖与甘露醇等脱水剂。防止感染，保持呼吸道通畅，加强护理，防止褥