1、2016 年 9 月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率98%；2.甲级病历比率95%；3.质控率85%；4.入出院诊断符合率98%；5.住院时间超 30 天的患者管理制度完成率98%；6.三级医师查房制度完成率98%；7.病历书写完整性98%。8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 。二、实施（D）：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系
2、统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。三、检查（C）1、9 月份本科室住出院病历数 102 例，归档率 100%，本月不定期抽查归档病历数 99份（质控率 97%） ，检查结果符合甲级病历数 98 份，乙级病历 1 份，甲级率 99%，乙级病历占比 1%。甲 级 病 历99%乙级病历1%丙
3、级病历0%9月 病 历 分 级 占 比 比 较2、乙级病历 1 份为：20160012624 陈献起 男，65 岁，缺出院小结。 3、其他病历存在问题有：首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县） ；首页及入院项目错误（如 17 岁患者勾选已婚，入院录记录 24 岁结婚等） ；入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史” ；）入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；会诊记录代替病程记录，日常病程记
4、录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；首程入院诊断、时间与首页不一致；2 级及以上手术缺术前讨论，术后 3 天内无上级医师查房；入院与首程之间复制，病程记录 5 天记录一次；风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常） ；5、本月住院时间超 30 天的病历 5 份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为 99% ，病历书写完整性为 99%，均达到预期标准。四、分析、改进措施（A）：通过检查汇总分析，9 月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超 30 天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。0.00%
5、20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%4月 份 5月 份 6月 份 7月 份 8月 份 9月 份质 控 率 68.30% 64% 72% 94.50% 90.38% 97%甲 级 率 96% 98.20% 98.20% 95.30% 98.90% 99%及 时 归 档 率 100% 100% 100% 100% 100% 100%三 级 医 师 查 房 完 成 率 85% 98% 98% 99% 99%外 二 科4 月-9 月 质 控 指 标 比 对存在其他不少问题，分析其原因，总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善，但还是存在粗心大意，书写完成后未对
6、病历进行检查，空项未及时填写，对病历的重要性缺乏认识，缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历的书写，如个别医生在病程记录中，有些时间节点没有精确，手术时间未明确（手术记录单与麻醉单不一致） ，还有往往只记录病人症状，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形。 2、医师工作量大，相关记录不够全面、不够仔细，如主诉与现病史不符，完全依赖模板，现病史部分未按主诉实际症状进行描诉，且描诉过于简单，未记
7、录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征。3、医师对三佳电子病历系统不熟悉。个别医生对三佳系统操作不熟悉，记录病历时选择模板错误或找不到记录位置，对表头填写及表格填写不规范等。例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间，上级医师职务不明等情况。4、病历书写人缺乏基础训练。病历书写人由于 种原因，缺乏基础训练，对病历书写规范内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较 ，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。5、三佳电子系统存在漏洞，操作复杂，各种医疗文件模块存在缺陷或缺失，个人模板个性较大，共性不足，未仔细检查，较多相同项目不能自动映射到新的文档，增加工作量，ICD 编码
8、不完善等。对 于 存 在 问 题 ， 建 议 从 以 下 方 面 进 行 整 改 提 升 ：（ 一 ） 明 确 病 历 质 量 管 理 奖 励 措 施 ， 加 强 质 控 力 度 ， 增 加 随 机 抽 检 质 控 病 历 的 次 数 ， 科室 引 起 高 度 重 视 ， 科 主 任 要 严 格 要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。（ 二 ） 积 极 加 强 业 务 学 习 ， 提 高 技 术 素 质 ， 严 格 执 行 国 家 有 关 诊 疗 规 范和 技 术 操 作 规 程 ， 严 格 按 照 病 历 书 写 基 本 规 范 的 要 求 书 写 病 历 ， 全 面
9、 提 高 病历 书 写 水 平 。（三）加强对三佳电子系统的学习掌握力度，汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握，并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改，（四）科 主 任 应 加 强 科 内 病 历 三 级 质 控 力 度 ， 加强三级医师责任意识，组织科内三级级医师各负其责，层层把关，提高病历书写质量。（ 五 ） 科 室 主 任 及 上 级 医 师 应 加 强 审 核 、 指 导 工 作 ， 不 要 把 质 控 病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，提高病历质量。（ 六 ） 学 习 病 历 资 料 法 律 法 规 ， 端 正 各 医 师 病 历 书 写 的 主 观 能 动 性 ， 加 强 工 作 责 任 心 ， 提 高 工 作 素质 ， 做 到 病 历 书 写 规 范 、 客 观 、 真 事 、 准 确 、 及 时 、 完 整 的 原 则 。
