1、2016 年外二科三季度医院感染管理持续改进一、工作计划（P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下：1.手卫生依从性60%，且正确率应该60% ，手卫生知识知晓率 100%；2.住院患者抗菌药物使用率60%；门诊抗菌药物使用率20%；3.二级医院感染发病率8%，I 类手术切口感染率0.5%；4.I 类切口预防性抗菌药物使用率50%；6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核” ，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每
2、季度开“医院感染管理持续改进”会议。二、实施（D）：1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；4.院感医生、护士应根据医院感染管理
3、指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。三、检查（C）：（二季度）1.手卫生依从性为 53.03%、正确性 68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为
4、53.65%、77.27%。2.住院患者抗生素使用率 67.31%（7、8、9 月份分别为：66.67%、62.51%、62.71%） ，门诊抗生素使用率 18.81%（7、8、9 月份分别为：19.81 %、19.57%、16.48%） 。3.I 类切口预防性抗生素使用率 59.49%，其中48h 的 16 例（占比：34%） ，48h 的31 例（占比：66%） ；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 81.4%。4. 医院感染发生率：4.04%，I 类切口感染率：2.53%；手术部位感染率 4.85%；5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：39.7%
5、；送检结果阳性率：44%；其中全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。共检出多重耐药菌 28 株，其中产 ESBL（超广谱-内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株） 。四、分析、改进措施（A）：(1).手卫生依从性、正确性分析、改进：1.手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。根据二甲复审对于二级医院的要求，手卫生依从性60%，且正确率应该60%；相对于标准来说，还需要在依从性、正确性上还需要提升，首先是手卫生的意识要提高。根据院感科反
6、馈，护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进行手卫生；医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生。9 月份外二科医生手卫生执行监测情况：（“两前三后” ）0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%接 触 患 者前无 菌 操 作前体 液 暴 露后接 触 患 者后接 触 患 者周 围 环 境后合 计依 从 性 50.00% 80.00% 78.60% 62.10% 55.60% 63.50%正 确 性 50.00% 83.30% 72.70% 61.10% 60.00% 65.60%9月
7、份 外 二 科 医 生 手 卫 生 监 测 情 况2. 9 月份科内做的医生手卫生调查情况与 6 月份监测情况相比，依从性、正确性有所改善，改善效果不明显。 （数据与院感科结果有出入，可能为操作监测存在随机性） 。9 月份手卫生情况中， “无菌操作前” 、 “体液暴露后”手卫生依从性、正确性执行情况相对较好，而“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，说明有些医生的手卫生意识不到位，认为手“脏”才会去洗手。医务人员的手是病原微生0 10 20 30 40 50 60 70 80医 生 合 计医 生护 士 合 计护 士医 生 合 计 医 生 护 士 合 计 护 士依 从
8、 性% 50.47 52 54.92 53.65正 确 性% 51.25 53.85 75.69 77.27020406080100120预 防 性 抗 生 素 使 用 率（% ） 平 均 使 用 时 限 （ 小 时 ）一 、 二 代 头 孢 使 用 率（% ）7月 份 50 101.5 61.58月 份 55.6 81.6 87.59月 份 52.2 74 92.9I类 切 口 预 防 性 用 药 情 况物传播的一个重要途径。肉眼不脏的情况下也需要进行手卫生，但可以选择速干手消毒剂执行。还一点就是觉得保护“自己”比保护别人重要。要求严格遵循手卫生的洗手指征（“两前三后” ） 。根据手局部情况
9、选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手” 。根据相关要求：手卫生依从性60%，正确性60%。手卫生知晓率应该为 100%！(2).住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%门 诊 抗 生 素 使 用 率 住 院 抗 生 素 使 用 率7月 份 19.81% 66.67%8月 份 19.57% 62.50%9月 份 16.48% 62.71%三 季 度 抗 生 素 使 用 情 况三季度抗生素相关情况，已在9 月份抗生素使用 PDCA中进行了详细分析，就不再复述。9 月份相较 7、8 月份情况有所改进，只有 1 位医生不达标。三季度相较二
10、季度情况有所改善，住院及门诊抗生素使用率均有所改善，但需进一步控制并达标。(3).I 类切口围术期预防性使用抗生素情况：院感科统计：I 类切口预防性抗生素使用率 59.49%，其中48h 的 16 例（占比：34%） ，48h 的 31 例（占比：66%） ；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 81.4%。1. 7-9 月预防性用药比率基本持平，较上季度情况相差无几，无明显改进。据“I 类切口预防性使用抗菌药物比率不超过 50%”的目标还有一定距离。目前 I 类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺） 、骨科手术中的取内固定术等手术基本不再使用抗生素治疗。这类手
11、术感染率相较以往常规使用抗生素时无明显增加。预防性用药的主要对象还是闭合性骨折手术，所以要想有进一步改进有一定难度。 （本科统计的与院感科统计的 “I 类切口围术期抗生素使用率”有出入，可能为部分预防用药划分为治疗性用药的情况。 ）2.9 月份 I 类切口围术期预防性使用抗菌药物平均时限：74 小时，7-9 月 I 类切口预上 呼 吸道 感 染,8%下 呼 吸道 感 染,25%泌 尿 道感 染, 8%表 浅 切口, 33%深 部 切口, 8%皮 肤 软组 织,17%三 季 度 外 二 科 院 感 发 生 构 成防性使用抗菌药物平均时限有所改进，相较上季度亦有明显改进。但较抗菌药物临床应用指导原
12、则中主张的“不超过 48h”还有一定距离。除非有并发感染、切口有感染迹象，否则不得无故延长抗生素使用时限。且考虑或高度怀疑感染可能，应争取采集分泌物、痰等送培养，明确病原的同时对治疗有指导作用。3.I 类切口预防性使用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率改进效果明显，希望能够进一步提高并保持。手术前应根据抗菌药物合理应用指导原则中各部位手术推荐，选择抗生素。4.另外预防性使用抗菌药物均根据院感科要求，均在手术室中术前 30 分钟内执行静滴。上季度反应的抗生素不能及时输注的情况经院感科、手术室、麻醉科、外科相互协调后有所改进，但上述情况仍有发生。建议进一步加强协调及沟通后，
13、提高预防性用药的作用，维持切口局部皮肤血运中有效血药浓度。制定下季度目标：I 类切口围术期预防性使用抗菌药物率50%） 。送检阳性率 44.1%。较上季度有所改善，但仍未能达标。病原微生物送检率低，主要存在以下几个方面：.三佳系统统计的数据存在部分出入；.临床医生将预防性用药点成治疗性用药，导致三佳系统统计的治疗性用药病人数超高；.医务人员病原微生物送检意识不强，意识有待提高；.院感科处罚力度不够大、执行不够到位。院感科反馈：三季度送检率排名前三名分别为儿科、传染科、妇产科，给予表扬，未达到要求的科室为康复科、外一科、五官科、外二科，提出批评，希望未达到要求的科室要加强管理，引起重视，提高病原
14、微生物送检率，结合药敏结果用药。另外建议“预防性用药”的时候不要勾选为“治疗性用药选择” 。2.全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色单胞菌。共检出多重耐药菌 28 株，其中产 ESBL（超广谱- 内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株） 。院感科给出相关建议：1).大肠埃希菌：请暂停使用氨苄西林；对头孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾应当参照药敏试验结果选用；对环丙沙星、头孢噻肟、头孢唑林应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2).克雷伯菌属：请暂停使用氨苄西林。对哌拉西林应当参照药敏试验结果选用，对阿
15、莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑啉应当及时将预警信息通报本机构医务人员；3).阴沟肠沟菌：请暂停使用氨苄西林，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛应当参照药敏试验结果选用；对哌拉西林应当慎重经验用药。4).浅黄色金色单孢菌：请暂停使用对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑林：对头孢哌酮应当参照药敏试验结果选用。(6).二季度院感检查发现的其他问题包括：病房床单元不清洁，床尾有灰尘，医务人员院感应知应会知识知晓率低，手卫生依从性、正确率低。2016 年三季度院感通讯（10.10.10.34） ，内容涵盖广泛，分析比较细致。内容涉及耐药菌统计及监测、环境卫生学与消毒灭菌效果监测、各科室质控检查存在问题及得分情况等，建议大家仔细阅读院感科。
