1、2018 年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订 2018 年医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率8%； 医院感染现患调查实查率9
2、6%； 医院感染漏报率15%； 医疗器械消毒灭菌合格率 100%； 医护人员参加院感知识培训率95%; 手卫生依从性80%；正确率95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率 100%； 全院使用中的消毒剂合格率 100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率 100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理三级组织结构医院感染管理委员会（三级）（院领导、各职能科室和临床科室负责人）（一）医院感染管理委员会成员如下：主 任：王爱民副主任：胡成杰 麦松江 孙继鸿 委 员：张文顺 柴文豪 党卫红 李献国 田永强 崔保星 黄河艳 赵春秀 李素珍 陈 英
3、张莉娜 刘万利 温会申 王萌萌 郭振敏 司 丽 杨军明 张丽娜 田万芹 黄汇丽 乔继红 尹美玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科 长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设 17 个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共 60 人）科室 组长 副组长 质控员内一科 崔保星 冯爱军、黄汇丽 宋艳芳、张靖雯内二科 黄河艳 冯爱军、田万芹 付克喜、高淑萍外科(含门诊)柴文豪 张丽娜龚必雄、袁永亮、郑齐、余海楠、李阳妇科 李素珍 乔纪红 王鹏娟、王琰妇科门诊 赵梅秀 王艳萍医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）（科主任 护士
4、长 质控医生 质控护士）1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2 、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。四、各级质控组织职责（一） 医院感染管理委员会职责：1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2. 根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。骨伤科 李献国 李艳炜 路
5、爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣检验科 张莉娜 秦洁手术室 陈英 樊媛媛 宋玉佩功能科 司丽 郝晓慧 孟素娟放射科 郭振敏 刘洋皮肤科 张发林 郝梦君、胡静耳鼻喉科 邱俊文 李倩输液大厅 尹美玲 胡园园供应室 刘秋群药剂科 王萌萌 刘领弟行政部 温会申 王顺华胃镜室 王武星 尹美玲 刘万利、赵倩口 腔 科 门 诊 贾树玉 杨军明体检中心 夏艳丽 赵树雷、王海峰3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5. 研究并制定本医院
6、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7. 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。（二） 医院感染管理科工作职责：1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。3. 对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作
7、提供指导。5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7. 对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组职责1在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。2. 负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。3. 认
8、真填写医院感染管理工作手册 ，及时记录本科室培训、督查感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。4. 监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范记录。做到物品使用与操作具有追溯性。5. 督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。6. 负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作；掌握本科院内感染率及常见病原菌。7. 发现医院感染集聚、流行、可疑或暴发时，主
9、动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。8. 指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。9. 负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。10. 严格消毒剂的使用管理，并做好浓度检测及相应记录。11. 负责本科室紫外线使用时间监测并记录。12. 严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作；记录本保留3年。13. 医院感染管理科需科室协助的其他工作。五、医院感染管理与持续改进考核方法（一） 各科室质控小组1. 根据本科室医院感染管理工作计划有步骤的开展各项工作，
10、认真履行各自的职责，每月末按照院感检查标准进行逐项自查，对工作中存在的问题做好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，并跟踪检查，避免同样的问题多次出现。本次持续改进质量自查表于下月的 7 日前交医院感染管理科 1 份。2. 各科根据本科工作实际情况，结合感染管理应知应会内容制定培训计划并实施。每季度考试一次（有试卷，有成绩） 。3. 加强手卫生管理：（1）组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。并在诊疗与护理过程中严格执行手卫生。（2）各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查，有具体数据（每月报医院感染管理科） ，每季度调查覆盖本科室全部工作人员。（3）各洗手
11、池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶 、洗手图示） 。（4）各科治疗车、换药车、护理车、隔离病室或隔离床等每车（床）配备快速手消毒剂， 医生查房时以组为单位携带快速手消毒剂，做到两前三后手卫生。 4. 加强多重耐药菌感染管理。微生物实验室检出多重耐药菌按危急值报告，各科室按照多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程落实防控措施。主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐药菌传播。5. 加强重点部位感染预防，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路）感染防控措施。发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施。6. 可疑医院感染与医院卫生学有关时做好科室医院卫生学采样监测，超标项目追溯原因，及时整改并复查。对本科室使用的消毒剂按时进行浓度监测。7. 对上级督导检查和本院二级质控中发现的问题写出整改报告并积极整改。同时将存在问题的原因分析和整改措施记录于医院感染管理工作手册内。8. 每季度召开小组会议，进行阶段性总结，讨论、分析本科室医院感染和多重耐药菌感染发生原因及质量管理工作中存在的问题，并提出具体改进措施。
