1、XXX 医科大学 xxx 附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX 科（ICU 相关科室啊）年度： 2016 年度- 1 -医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总
2、结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。- 2 -科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组 长： XXX 主任副组长： XX 护士长质控员： XXX 主治医师、XXXX 主治医师XXX 主治医师、XXX 主治医师XXXX 主治医师、XXXX 住院医师XXXX 住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：姓 名 职 称/职务
3、 责任与分工组 长 XXXX 主任医师 /主任 全面负责科室医疗质量管理副组长 XXXX 护师 /护 士长 护理质量管理，医护工作衔接组 员 XXXX 主治医师 病历质控XXXX 主治医师/ 科秘书 医疗数据 汇总，交接班管理XXXX 主治医师 疑难病历、单病种、临床路径XXXX 主治医师 不良事件管理、出院患者管理XXXX 主治医师 临床带教质控XXXX 住院医师 危急值管理、感染管理、重返质控、 长住管理质控- 3 -2016 年度 XXXX 科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制
4、度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会， 住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（
5、包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等） ；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等） ；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方 的合格率等） ；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况； 4病房
6、管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性； 6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况； 10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用； 12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制； 14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环
7、节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任
8、人，并确定住院医师、副主任医师、科主任XXXX 住院医师 输血质控- 4 -负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理- 5 -（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2016.1.3 检查人员 XXXX、X
9、XXX、XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控医疗质量存在问题xxx 转出记录书写不及时xxxxxx 首程记录完成超过 8hxxx无不良事件危急值患者 1 名，xxx，血肌酐危急值，记录完善并处理输血患者 1 名，xxx，符合输血指征，记录完善改进措施以上问题的出现，与以下原因有关：转出匆忙，未重视；病历书写制度落实差；漏写对责任人采取以下措施加以整改：责令补齐；责令整改，下不为例；责令补齐效果评价责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。严格掌控输血指征，进一步规范危急值报告流程。质控员签字年 月 日-
10、 6 -科主任签字年 月 日（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2016.1.6 检查人员 XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度，培训效果良好无非计划再次手术无长住患者定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善改进措施以上问题的出现，与以下原因有关：本次检查项目，未见突出问题。对责任人采取以下措施加以整改：完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控效果评价继续在临床路径管理方面加强研究，尽早在我专业实施临床路径；目前仍有部分医疗标准未做到全员熟悉，
11、应加强普及学习。质控员签字年 月 日- 7 -科主任签字年 月 日- 8 -（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2016.1.11 检查人员 XXXX、XXXX、XXXX主要检查内 容病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控医疗质量存在问题XXX 缺入院知情同意书XXXXXX 授权委托书不完整-XXXX无不良事件危急值患者 2 名，均记录完善并处理妥当输血患者 2 名，均符合输血指征，记录完善改进措施以上问题的出现，与以下原因有关：工作疏忽、工作不细致对责任人采取以下措施加以整改：责令补齐；责令整改，下不为例；责令补齐效果评价责任人勇于承认个人工作失误，并及时
12、改正。告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日- 9 -（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2016.1.15 检查人员 XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查内 容临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控医疗质量存在问题无入径患者带教符合规培制度，培训效果良好无非计划再次手术长住患者 1 名，已记录登记并报备医务科定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善改进措施以上问题的出现，与以下原因有关：本次检查项目，未见突出问题。对责任人采取以下措施加以整改：避免长住患者迟报、漏报。完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控。效果评价我科室长住患者不多见，要避免长住患者迟报、漏报。通过周期性检查，可有效避免此类事件发生。质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日
