1、肺部感染抗菌药物的合理使用,区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程抗菌药物的合理使用,感染 非感染,详细的病史询问与查体评估宿主有无感染的危险因素存在呼吸道标本微生物结果判读血炎症标志物的意义影像的诊断,社区获得性肺炎(CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握,CAP临床诊断标准,1、
2、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,医
3、院内感染,住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者)下列情况不属于院内感染住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变,基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查,HAP发病率 呼吸科病房和RICU所有确诊HAP,刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社,2013中华医学会.呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203.王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042
4、. 于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187,区分CAP与HAP：发病地点与时间,HAP：医院获得性肺炎,非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药,我国成人CAP病原学特点,1,2,3,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA,对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血
5、杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见,常见是相对于其它年龄的患者，主要致病菌,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,我国CAP病原体检出率低，且混合感染居多,2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8,CAP病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低,佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15,致病原,国内外研究显示：革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出
6、率较低,多个国家和地区CAP的病因学调查,肺炎链球菌和非典型病原体是我国CAP主要病原体,检出率(%),纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8,肺炎链球菌检出率为10.3%非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%，军团菌5.1%,致病原,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少
7、见,致病原,检出率(%),n=135,检出率(%),一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例,2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1,n=524,Tao L L, Hu B J, He L X, et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17) 2967-2972.Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(1
8、1) 1256-1261.,CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁,02,我国主要病原体耐药特点,肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点,我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点,01,非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药,全国多中心研究,CARTIPS研
9、究,2009年-2010年,2012年,2003年-2004年,2004年-2005年,2016年我国CAP指南指出：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药,肺链耐药,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22,收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌23收集2012年1-12月全国11家中心分离的599
10、株成人社区获得性呼吸道感染病原菌28,肺链耐药,虽然大环内酯类药物耐药率已非常高，但耐药率仍在上升,口服青霉素耐药率上升较为明显,二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势,喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变化,耐药率(%),我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%,尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin
11、 Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.,肺支耐药,致病原总体分离情况610名HAP患者中79.84%（487/610）检测到病原菌,注：纵坐标为例数,致病原分离情况：早发性HAP vs 迟发性HAP,早发性和迟发性HAP致病原皆以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌为多见，但铜绿假单胞菌，迟发性HAP23.45%(117/499)分离率高于早发HAP15.32%(17/111）（但P0.05）,注：纵坐标为百分比（%）,CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原
12、体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,MSSA ：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,区分CAP与HAP：病原体,初始经验性抗感染药物选择门诊治疗,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,CAP 重视非典型病原体在CAP中的地位，初始经验治疗建议覆盖,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,经验治疗建议覆盖非典型病原体,经验治疗建议覆盖非典型病原体,经验治疗必须覆盖非典型病原体,经验治疗建议覆盖非典型病原体,初始经验性抗感染
13、药物选择住院非ICU治疗,初始经验性抗感染药物选择ICU治疗,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,经验治疗必须覆盖非典型病原体,经验治疗必须覆盖非典型病原体,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,Chest. 1998;113:412-20.Chest. 1999;115:462-74.,HAP 及时、充分初始抗菌治疗降低病死率,42.0,17.7,P 0.001,危重患者,病死率 (% ),60.8,33.3,P 0.001,呼吸机相关性肺炎,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),延迟初始抗生素治疗,及时初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,HAP VAP经验性治疗策略,CID 2010; 51:S48S53,HAP、VAP治疗策略,CID 2010; 51:S48S53,合理应用抗菌药物,溶媒的选择抗生素使用方法抗生素使用剂量抗生素使用的时间抗生素的联用,谢谢！,
