1、病历（案）管理与持续改进评审标准 评审要点 考评办法 完成人员 改进措施【C】1.设置病案科/室。2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯 队，非相关专业的人员50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】 （时限为 1个年度）1.查看医院提供设置病案科（室）文件；2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限） ，非相关专业的人员小于50%。3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。谢量【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】核对病案科（
2、室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。4.23.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、 规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员20%。【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案【查阅资料】 （时限为 1个年
3、度）1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科（室）各岗位谢量管理的相关法律、法规和规章。 工作职责。3、相关培训资料。【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【访谈调查】询问 2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100。【现场核查】1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。2、核查继续教育手册记录。范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4、2.职能部门有监管，对改进措施 进行追踪与成效评价。【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病 历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【查阅资料】 （时限为 1个年度）1、查看医院制订的病历书写基本规范。2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊
5、患者的基本信息。3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3考核） 。谢量4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。【B】符合“C”，并 【访谈调查】询问 2名医师，了解1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及 临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在 问题与缺陷提出整改措施。对病历书写要求的知晓度，知晓率100%。【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。【A】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的
6、检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就 诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查 化验报告等查询功能。【查阅资料】 （时限为 1个年度）1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求与评价标准。2、职能部门的检查记录。谢量【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及 临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题 与缺陷提出整改措施。【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（ICU）病历各 5份，按照湖南省病历
7、书写规范的要求，判定甲级病案率90%。4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.3为每一位住【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括【查阅资料】 （时限为 1个年度）1、医院制订的住院病历质量监控管谢量姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。理规定，明确实行唯一识
8、别病案资料的病案号。2、病案科（室）的相关服务措施。【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【现场核查】1、利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取 50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。2、按姓名索引查找病历，并在 15分钟内获得病案。【访谈调查】询问 10名医师，了解对病案（科）室所提供服务的满意度，满意率 100%。院患者建立并保存病案。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服
9、务满意度高。【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首 页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要 诊断的正确率达到100%。【查阅资料】 （时限为 1个年度）1、查看职能科室的检查记录与检查情况通报。2、病案科（室）每月对病案首页填写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取 50份纸质病历，查看并统计首页三级医师签名张益群符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率，均为 100%。【B】
10、符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要 诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国 际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查 化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用 药物、器材所致不良反应、病程记录或检查 化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门检查记录中，抽取检查发现问题需要整改的病历（10 份）核查是否按要求整改。断与手术、操作名称。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。【跟踪核实
11、】职能部门提供案例说明，各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相应的整改措施，有持续改进的效果。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2.相关人员知晓岗位职责。【查阅资料】 （时限为 1个年度）查看病案科（室）对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料。张益群4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。【B】符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况 结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【现场核查】随机抽取 10份在架住院
12、病历（随机抽取，不限科室）核查病程记录是否符合国家、省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求，合格率 95%。【访谈调查】询问 2名临床医师，了解其对病程记录规范的知晓地，知晓率 100%。【A】符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。【跟踪核实】抽查 2个病区，追踪临床科室质控员对医师病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。【C】1.保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4
13、.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回 归病案科达90%。【查阅资料】 (时限为 1个年度) 1.医院制订的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范。 2.病案科(室)对违反规定情形的通报。 3.职能部门的检查记录。张益群【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回 归病案科达90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【现场核查】随机抽取已办毕出院手续3 天5 天的患者住院号 50个，从病案室提取病历，可现场提交率90%。4.23.2.6保持病案的可获得性。【A】符合“B
14、”，并1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回 归病案科达95%，在7个工作日内回归病案科100%。【现场核查】1.随机抽取已办毕出院手续2 天4 天的患者住院号 50个，从病案2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 室提取病历，可现场提交率100%；2.从病历借阅登记本，追踪办理借出手续病历的去向（10 份) ，并 核实是否在借出人员处。【C】1.保护病案及信息安全性有措施，有 应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配置相应的消防器材，消防安全符合 规范。【查阅资料】(
15、时限为 1个年度) 1.查看医院制订的保护病案及信息 安全相关制度。2.配置消防器材的位置示意图。 3.医院制订的应急预案。 4.职能部门的检查记录。 张益群【B】符合“C”，并1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期 进行安全检查， 对存在问题和缺陷及时改进 。【现场核查】 1.核查病案库设施(含消防设施) 是否符合要求。 2.核查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施是否达到规定要求。 【访谈调查】询问 1名工作人员，了解其对应急预案和处理流程的知晓度，知晓率 100%。 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【A】符合
16、“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。【跟踪核实】从职能部门对病案库安全设施检查的记录中，追踪所提出 整改措施的落实情况。 4.23.4.1有病历书写【C】1.有病历书写基本规范的实施文件， 发至每一位【查阅资料】(时限为 1个年度)1.查看医院制订的病历书写基本杨伟军医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。规范的实施文件。 2.相关培训资料。 【访谈调查】询问 2名医师，了解其对病历书写基本规范相关内容的知晓度，知晓率 100%。【B】符合“C”，并有实施培
17、训与训练的完整记录、考核资料。【现场核查】核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率95%；培训考核合格率98%。 基本规范的实施文件，发至每一位医师。【A】符合“B”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95% 。【现场核查】 1.核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率95%；培训考核合格率98%。 2.核查取得医师执业证书2 年内的医师，参训率 100%。培训考核合格率100%。 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价
18、标准，相关医 师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反 馈至各科室【查阅资料】(时限为 1个年度) 1.医院组建病历质量控制与评价小组的文件，明确组成人员、工作职责。 2.病历质量控制与评价小组的工作计划与工作记录。 3.病历质量监控评价标准。 4.临床各科定期对病历质量进行检 查与评价资料(抽 2个科)。 5.职能部门的检查记录与检查结果通报。(此项结合 4.5.6.3考核) 杨伟军和责任医师，对存在问题与缺陷及 时改进。【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控
19、医师，科室有兼 职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【现场核查】 1.按 500张床位 l名专职院级质控人员、每科 12名兼职质控人员的标准配备病历质控人员。 2.核查专职质控员的相关资料(专业、技术职称、从事质控时间)。 3.核查病历质量检查结果分析报告(每季度)。 【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病 历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。【现场核查】 1.随机抽取出院病历(内、外、妇、儿科 C、D 型非死亡病例) 10 份，依据湖南省住院病例 (案)医疗质量评定标准评价 病例质量
20、，病历甲级率90%， 无丙级病历。 2.核查年度住院病案总检查数 (院、科二级检查)占总住院病案数70% (抽 1个病区评审前 1 年度的)。 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码 符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【查阅资料 (时限为 1个年度) 1.在岗编码员一览表(专业、技术 职称、资质证、培训资料) ，要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受过较系统的培训，取得相应资质。2.编码员接受省级及以上专门的培训资料，及所取得
21、培训合格证。杨伟军3.卫生行政部门、医院组织对编码准确率抽查情况的通报。 【现场核查】抽取 20份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率95%。 【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【现场核查】 1.抽查 2名编码员的资质与培训合格证。 2.核查医院开展诊断相关疾病组 （DRGs)情况。 分类编码。（）【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【现场核查】抽取 20份出院病历
22、，核查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率98%。 【访谈调查】询问 5名医师（中、初级） ，了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识知晓度，知晓率90%。【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能 为评审提供2年以上完整信息。【查阅资料】(时限为 1个年度) 1.查看出院病案信息的查询系统。2.在查询系统中查看病案首页全部 资料信息(抽看 2例)。 杨伟军4.23.5.2建立出院病案信息的查询系统。【B】符合“C”，并1.查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询【现场核查】 1.抽查 20份病案首页(电子版)，核对其内容是否完整。
