1、 XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年1XXX 人民医院超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进 PDCA 执行书小组名称：XXX 人民医院超声科医疗质量控制小组改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估课题类型：持续改进活动时间：2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日一、活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全二、检查反应问题：1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满
2、足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题三、7-9 月数据统计与分析：（1） 、7-9 月报告合格率统计月份 总数 超声诊断与临床诊断符合数目超声诊断与病理诊断符合数超声诊断与手术诊断符合数合格率7 63 61 62 62 97.88%8 70 69 65 69 96.67%9 85 81 79 81 94.51%XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年2（2） 、7-9 月各种不符合类型数量统计：超声诊断与临床诊断符合数目 7超声诊断与病理诊断符合数 12超声诊断与手术诊断符合数 6不合格总数 25XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017
3、年3超声、术后病理诊断符合率质量控制 PDCA 循环1.P（评审内容改进计划）1.1 控制目标： 按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。 每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。 提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（5%） 。1.2 分析原因：（1） 、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2） 、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3） 、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4） 、对病种的临床表现不熟悉；（5） 、医生在检查中忽略了对病史的询问；（6） 、临床医生对超声申请单书写不规范 ；（7）
4、 、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8） 、新进医生基础差；（9） 、医生对XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年4病人病情的随访不到位；（10） 、工作环境嘈杂。超声符合率低不合格外界因素医生原因对疾病的超声诊断标准把握不到位临床医生对超声申请单书写不规范医生习惯因素新进医生基础差新进医生基础差报告叙述速度过快，打字员打错报告其他因素医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断工作环境嘈杂对病种的临床表现不熟悉医生在检查中忽略了对病史的询问医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉医生对病人病情的随访不到位1.3 导致报告不合格原因细化分析不合格原因 数量医
5、生自身对疾病类型的超声表现不熟悉 4对疾病的超声诊断标准把握不到位 1对病种的临床表现不熟悉 2医生在检查中忽略了对病史的询问 5临床医生对超声申请单书写不规范 2医生没有结合病人的其他影像资料综 1新进医生基础差新进医生基础差 0医生对病人病情的随访不到位 5工作环境嘈杂 5影响超声、术后病理诊断符合率原因分析XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年5针对上述原因所占比分析，医生对病人病情的随访不到位为首要原因，其次为医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉较突出。故在接下来中会针对以上三点来实施。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
6、16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30制度学习 符合率自查 质控小组检查 反馈分析 总结阶段 2. D（实施）2.1 加强超声图像质量管控主要对策XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年6（1）强调规范化、标准化超声图像分析的重要性（2）强调对超声与临床病史结合的重要性（3）每个月对超声报告进行随机抽查、总结分析及科室点评（4）针对性学习：各脏器超声异常表现进行培训和考核（4）单独与符合率较低的医生谈话（5）强化制度建设，加强日常监督项目完成数10 月制度学习符合率自查 质控小组检查反馈分析 其他 总结合计2-6 日
7、 100%4-14 日 15 份10-20 日 30 份18-27 日 30 份 无28-31 日 60 份3.C（检查）2017 年 10 月图像质量不合格率统计表月份 总数 超声诊断与临床诊断符合数目超声诊断与病理诊断符合数超声诊断与手术诊断符合数合格率10 71 2 3 2 96.71%2017 年 7 月至 2017 年 10 月图像质量合格率比较直方图XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年72017 年 7-10 月超声、临床术后病理诊断不符合数比较表XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年8持续改进措施（Action）坚持标
8、准化脏器切面采集；要求每位医生认真对各个脏器的标准切面进行扫差，降低不符合率，提高超声诊断的合格率。坚持每个月对每位医生的超声诊断符合率进行抽查，并在科室月质控会上进行通报，并把它列为科室考核指标之一。7-10 月各项指标对比超声诊断与临床诊断不符合率 超声诊断与病理诊断不符合率 超声诊断与手术诊断不符合率XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年97 月 3.17% 1.59% 1.59%8 月 1.25% 6.25% 1.25%9 月 4.71% 7.06% 4.71%10 月 11.27% 4.23% 2.82%各项指标走势图针对各项原因，统计后可得一下表格及图像7 月 8 月 9 月 10 月医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉 1 2 1 0对疾病的超声诊断标准把握不到位 0 1 2 0XXXXXX 人民医院/超声科/ 质控/季度符合率分析/2017 年10对病种的临床表现不熟悉 2 1 1 1医生在检查中忽略了对病史的询问 0 0 0 1临床医生对超声申请单书写不规范 1 1 0 0医生没有结合病人的其他影像资料综 6 4 3 2新进医生基础差新进医生基础差 1 0 0 0医生对病人病情的随访不到位 2 1 0 0工作环境嘈杂 3 2 1 0报告叙述速度过快，打字员打错报告 1 0 0 0
