1、跌倒/坠床防范与处理规范（一）跌倒定义：一种不能自我控制的意外事件，个体被迫改变正常的姿势停留在地上、地板上或更低的地方。（二）跌倒因素1、跌倒/坠床的内在因素（1） 跌倒史。（2） 年龄因素，疾病因素。（3） 意识状态不良感知觉异常、平衡感差需助行。（4） 认知力、记忆力下降、沟通障碍。（5） 视力不佳。（6） 各种原因导致的肌肉力量下降。（7） 药物相关因素：使用了镇静催眠药、抗癫痫药、精神类药品、利尿剂、泻药等。（8） 对风险的认知缺乏。2、跌倒的外在因素：（1） 环境陌生。（2） 环境不良：光线不足、地面湿滑、通道障碍物。（3） 不适当辅助器具。（4） 床挡使用不当。（5） 约束器具未
2、使用或使用不当。（6） 陪护者风险认知缺乏、陪护行为不当。3、测评综合因素美国莫尔斯跌倒评估量表住院患者跌倒风险评估表的危险因素，各项之和25 分为低风险，25-45 分为中度风险，45 分为高度风险见下表评估内容 评分 日期 分值跌倒史 0=无 25=有 超过一个医学诊断0=无 15=有 行走辅助 0=卧床休息，由他人照顾活动或不需要使用15=使用拐杖、手杖、助行器30=扶靠家具行走静脉输液治疗 0=无 20=有步态 0=正常，卧床休息不能活动10=双下肢乏力20=残疾或功能障碍认知状态 0=正常，能量力而行15=认知障碍总分签名（三）跌倒/坠床伤害程度分级：1 级：不需要或只需要稍微治疗或
3、观察。伤害程度如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂等。2 级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，观察伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤或皮肤撕裂、小挫伤等。3 级：需要医疗处置及会诊的伤害。如：骨折、意识丧失、精神或身体状况改变等。（四）护理措施1、护士掌握并严格执行跌倒预防管理制度、落实跌倒预防措施、意外事件处理报告制度及跌倒/坠床处理流程。2、护士加强跌倒/坠床的风险评估。（1） 责任护士对新入患者按照莫尔斯跌倒评估量表进行风险评估，当班完成。（2） 对转科 、病情变化、 跌倒后或对跌倒/坠床风险因素改变的患者进行重新评估并记录。3、环境设施管理（1） 危险病人床头设置醒目的防跌
4、倒/坠床警示标识。（2） 病人活动区域光线充足，通道宽敞，物品定位放置，地面保持干燥，病区地面湿滑时使用“小心地滑”警示牌。（3） 引导病人熟悉病房环境。（4） 降低床面高度，以坐位患者双足完全触碰地面为宜。（5） 锁好病床 、轮椅、 便器的脚刹，并随时保证刹车完好。（6） 正确使用病床护栏，并教会陪护人员。（7） 呼叫器置于患者易于取到的位置，及时应铃。（8） 对躁动意识障碍患者必要时在征得患者家属同意后，合理使用约束器具。（9） 使用轮椅时请系好安全带，以免发生意外。（10） 夜尿频、 腹泻、活动无耐力患者建议使用床旁座便器。4、预防措施（1） 护士加强对患者的跌倒/坠床的风险评估并记录。
5、（2） 熟练掌握跌倒/坠床的防范及处理措施，并落实到位。（3） 提高对跌倒/坠床的防范意识，加强对危险人群及危险因素的管理，加强巡视，及时发现问题，及时干预。（4） 加强对危险人群防范措施落实及健康教育，帮助提高患者自我防范意识及能力。（5） 护士积极与病人/家属沟通，将可能导致患者跌倒的危险因素，应采取的预防措施做详尽的说明，以取得患方理解与配合。（6） 治疗引起跌倒/坠床的原发病，加强平衡训练，肌肉力量训练及患者肢体康复锻炼。（7） 对危险因素认识不清的患者及家属以及更换陪护时，护士应及时、反复进行教育，并对其不遵医行为有记录。5、健康教育（1） 告知患者及（或）家属跌倒/坠床的风险以及自
6、身行动的限制。（2） 指导病人采取渐进性活动方式以改变姿势。（3） 指导病人如何使用呼叫铃来寻求帮助。（4） 告知患者及（或）家属，一旦跌伤不能自行扶起，必须第一时间通知医护人员由医护人员处置。（5） 指导家属/陪护，患者卧床休息时加放床挡，离床活动时随时陪伴在身旁扶助。（6） 学会并使用助行器。（7） 病人衣裤不可过大，裤脚不能超过脚面，鞋子大小合适，鞋底防滑，散步时禁穿拖鞋。（8） 视力不佳者请佩戴合适的眼镜。（9） 走动、如厕 、洗浴时良好利用扶手。（10） 夜尿频、 腹泻、 活动无耐力患者建议使用床旁座便器。（11） 服用安眠药、降压药等可导致身体失衡的药物后，应适时休息，减少活动，必
7、要时卧床。（12） 加强对疾病知识宣教，让患者充分认识到自己所患疾病的哪种症状会导致病人突然跌倒。（五）病人跌到/坠床时的应急程序1、患者不慎坠床或摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。2、对患者的情况作出初步判断，如病人主诉，判断患者意识、测量血压、心率、呼吸及肢体活动情况等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱采取必要的急救措施。4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5、遵医嘱开始必要的检查及治疗，加强巡视。6、按意外事件处理报告制度进行上报，科室组织科内护理人员讨论、总结、纠偏。7、协助医生通知患者家属，向病人家属做好宣教指导，避免再次跌伤。8、认真记录患者坠床跌倒的经过、伤情与抢救过程，做好交接班。9、院外发生跌倒后紧急处理（1） 一旦发生跌倒，应立即呼叫家属或者陪护。（2） 家属和陪护到场后，先查看老人的神智和肢体活动情况。（3）患者神智清楚，肢体活动无大碍，可以扶助坐起或平躺，事后也需及时去医院检查，避免贻误脑出血或硬脑膜下血肿等意外：如果老人肢体剧烈疼痛有活动障碍，应立即拨打 120 急救电话，禁止随意搬动老人，以免发生脊髓压迫引起的呼吸抑制。
