1、重症创伤的护理,重庆三峡中心医院重症监护室 邓丹,学习目标,熟悉重症创伤的基本概念及表现,了解重症创伤的病理生理变化,了解重症创伤的救治程序,掌握重症创伤病人的护理,创伤是指各种物理、化学、生物的外源性致伤因素作用于机体皮肤、粘膜、或体内组织器官，导致结构完整性的损害，以及同时或相继出现的一系列功能障碍和精神障碍。,一、概念,一、 概念,重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用下，发生一个或多个解剖位置或脏器的严重损伤，并因此引起一系列进展性的生理、病理、免疫和代谢严重反应，危及生命。其表现包括：,,LOGO,创伤的表现,二、创伤的类别与分型,开放性创伤：包括擦伤、刺伤、切伤、砍伤等1、按伤口分
2、闭合性创伤：挫伤、挤压伤、闭合性内脏伤等2、按受伤部位分：颅脑伤、颌面颈部伤、胸腹伤、骨盆伤等3、按致伤因素分：火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放 射损伤等。4、按严重程度：轻度伤、中度伤、重度伤（无生命危险）、严重伤（可能存活，有生命危险）、危重伤（不一定存活）、致命性损伤（24小时死亡）,三、创伤的原因,我国常见的创伤原因有12种 ，占伤员总数的99.55%，高发原因可归为三类，依次为：交通事故（40.2%）治安事件伤（26.7%）工业外伤（20.3%）其他伤因包括跌倒、烧伤、爆震和电击等,四、重症创伤的病理生理变化,机体受到严重创伤后会发生一系列的病理生理变化从而影响脏器功能，威胁病
3、人的生命。主要表现在以下五方面：,,四、重症创伤的病理生理变化,1.神经应激 表现苍白、呕吐、出汗、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩等，以维持游戏奥循环量，保护心脑重要脏器。2、内分泌应激 出现血糖高、生长抑素升高（使血浆游离脂肪酸增高、蛋白分解减少）、抗利尿激素（ADH）醛固酮增高、B-内腓肽合成增加(镇痛降压)。3、代谢紊乱 高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显增高。蛋白分解加强，合成减少，机体负氮平衡。此外，还有水电解质酸碱失衡。,四、重症创伤的病理生理变化,4、低体温 是严重创伤及液体复苏后不可避免的病理生理结果，受伤现场的热量丢失、复苏措施、受伤的严重程度
4、、年龄、术种部位暴露、伤后热生成障碍、伤后低体温密切相关，低体温与病死率和并发症的发生率密切相关，应注意保温。5、凝血功能障碍 实验证明创伤早期纤维蛋白溶解活性增高，但为时较短，随之血液凝固性增高，表现为内源性纤维蛋白溶解活性的降低和抗凝血酶3含量减少。,四、重症创伤的病理生理变化,五、重症创伤的并发症,1、 创伤性休克,2、创伤后ARDS,3、MODS,4、创伤后急性肾功能衰竭,6、创伤后筋膜间隔综合征,7、创伤后脂肪栓塞综合征,5、DIC,（一）、创伤性休克 概念：由于各种严重创伤后机体大量失血、失液、感染等导致神经体液失调、心排血量及有效循环血量不足、微循环血液灌注量明显下降，使组织器官
5、缺血缺氧，发生多器官功能紊乱、代谢障碍等病理生理变化的一种综合征。表现：通过皮肤黏膜、神志、脉搏与血压、呼吸、微循环情况、中心静脉压的变化及其他表现判断休克程度,五、重症创伤的并发症,（二）创伤后的ARDS是创伤常见的并发症，临床特点为：进行性的呼吸窘迫低氧血症给氧治疗不易纠正肺顺应性降低两肺有弥漫性肺泡侵润肺毛细血管楔压正常,进行性,五、重症创伤的并发症,ARDS的病因 （1）休克 （2）氧中毒 （3）脂肪栓塞 （4）液体超荷 （5）颅脑损伤 （6）感染 （7）误吸（8）呼吸机使用不当,五、重症创伤的并发症,ARDS的临床表现（1）呼吸困难：急性突发性呼吸困难，鼻翼煽动，辅助 呼吸肌运动增强
6、，吸气费力。（2）呼吸频率增加：频率可达20-60次/min，呼吸极为窘迫。（3）严重缺氧：进行性的低氧血症，吸入高浓度纯氧也不能纠正。（4）肺部体征:早期无体征，以后出现湿性啰音，肺X线检查纹理增多。边缘模糊，后期出现斑片状阴影，或毛玻璃样改变，晚期形成广泛、大片致密阴影。,五、重症创伤的并发症,（三）MODS 创伤、休克、炎症等打击，导致全身炎症反应，继而急性多器官系统功能损害，是创伤及感染后最严重、最危险的并发症。特点：（1）致病因素与发生MSOF必需间隔一定时间（24h），常呈序贯子性器官受累；（2）MODS病死率可高达60%，4个以上器官受损几乎100%死亡。,五、重症创伤的并发症,
7、（四）创伤性的急性肾功能衰竭1、病因和分类（1）肾前性：是因雪容量减少，引起肾血灌注不足，不能维持正常肾小球滤过率，而出现少尿。早期无肾实质损害。如不及时处理可发生肾脏器质性损害。（2）肾后性：少见（尿路梗阻和反流）。（3）肾性：急性肾小管坏事是其主要形式，肾缺血和中毒是主要原因。,五、重症创伤的并发症,2、临床表现 少尿期：一般持续8-15天，此期越长预后越差。症状：（1）体液过多；（2）电解质紊乱；（3），代谢性酸中毒；（4）氮质血症 多尿期：当尿量400ml /d以上，即显示进入了多尿期一般1-2周，进入多尿期，肾功能仍未完全恢复。 恢复期：多尿期数周后肾滤过率逐渐增加，但完全清除氮质产
8、物，肾功能恢复需数月。,五、重症创伤的并发症,（五）DIC 1、病因（1）血管内皮损伤（2）组织因子入学（3）红细胞、血小板破坏（4）单核细胞吞噬系统损伤（5）微循环障碍,五、重症创伤的并发症,2、临床表现（1）休克（2）出血（3）栓塞症状（4）溶血（5）实验室指标：血小板减少、凝血酶原时间延长、继发性纤维蛋白溶解性增强,五、重症创伤的并发症,（六）创伤后的筋膜间隔综合征 1、病因（1）筋膜间隔有效容积缩小： 肢体挤压伤、筋膜缺损闭合失当、外敷料包扎过紧。（2）筋膜间隔内容物体积增大： 肢体损伤后出血、筋膜间隔内毛细血管通透性增加、毛细 血管压增加、输血输液药物外渗,五、重症创伤的并发症,2.
9、创伤后的筋膜间隔综合征临床表现（1）疼痛：最早出现症状（2）肿胀：表现肢体严重肿胀、肌肉坚硬（3）感觉及运动异常：变现为支配肢体末端的 感觉减退，肌 力减弱，支配区感觉完全丧失。（4）压痛及牵扯痛：表现为被动活动受累肢体的脚趾或手指是出现前臂或小腿的剧烈疼痛（5）肤色改变：早期肢端潮红皮温高，进一步呈暗红或紫暗色，皮温低，最后皮肤呈皮革样改变（6）循环障碍（7）功能减退：早期肌力减退，晚期肢体挛缩畸形（8）全身症状：早期体温高、心率快、白细胞增高、晚期肌红蛋白尿。继而发生挤压综合征,五、重症创伤的并发症,（七）创伤后脂肪栓塞综合征 指脂肪滴进入血循环栓塞于肺、脑、皮肤等器官而引起的以呼吸窘迫及
10、中枢神经系统功能障碍为主要表现的综合征。 1、病因：骨折和软组织损伤 2、临床表现 （1）肺栓塞：复苏治疗后，全身情况稳定，伤后第2天或3天突然出现面色苍白、心率增快120/min，呼吸30-40/min。体温39，呼吸困难加重，可演变为ARDS （2）脑栓塞：轻者头痛，烦躁，重者昏迷 （3）皮肤出血点 （4）肺部啰音：胸片见暴风雪样弥漫性大块浸润影,五、重症创伤的并发症,一、评估（一）判断危及生命紧急情况1、通气功能障碍，保持呼吸道通畅2、循环功能障碍3、意识障碍,六、重症创伤的救治,（二）检诊程序 1、紧急生命评估（ABCDE) A：Airway呼吸道，判断呼吸道有无异物，保持通畅 B：B
11、reating呼吸，按“望、听、感觉”检查，判断病人有无呼吸停止，呼吸窘迫 C：Circulation循环，判断有无大出血和休克 D：Disability神经系统，观察意识状态，瞳孔等 E：Exposure暴露检查。暴露全身部位以发现危及生命的重要损害,六、重症创伤的救治,2、系统的生命评估（CRASH PLAN）C：Cardiac心脏。评估循环状况R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部S：Spine脊柱H：Head头部P：Pelvis骨盆L：Limbs肢体A：Arteries动脉N：Nerves神经,六、重症创伤的救治,二、救治（一）院前救治（二）院内救治（原则：先治疗、后诊断
12、；边治疗、边诊断）VIPCO救治程序1、V(ventilation)通气 保持呼吸道通畅，保证正常通气2、I（infusion）灌注 补充血容量和止血，严重休克，失当 补充碳酸氢钠，纠酸3、P（pulsation）搏动 监测心搏动维护心脏功能4、C（control bleeding)控制出血5、O(operation)手术,六、重症创伤的救治,（三）ICU救治1、复苏期 伤害24小时为复苏期。处理重点纠正低灌注、低血氧、纠正低体温、凝血功能障碍、血小板减少、控制颅内压、防止肾衰竭，纠正水电解质酸碱紊乱，了解有无隐匿性损伤。2、早期生命支持 伤害24-72小时。处理重点恢复血流动力学稳定、加强通
13、气支持、保证组织氧合，控制颅内压，开始营养支持，继续检查有无隐匿损伤3、后期生命支持 伤72小时后 处理重点对衰竭和功能障碍的器官进行功能支持，控制炎性病灶，防止MODS和感染,六、重症创伤的救治,七、重症创伤的监护,（一）循环系统监护（1）CVP（2）动脉插管直接测压（3）血流导向漂浮导管监测（4）PICCO（连续脉搏轮廓心排血量度）监测（5）动脉血压（6）心率（7）血细胞比容（8）尿量（9）收缩时间间期（10）其他：超声心动图、放色性黑素检查、心阻抗图,（二）呼吸系统监测 1、常规呼吸功能监测 主要通过望、触、扣、听进行观察，观察病人面部、口唇等部位皮肤、黏膜颜色，观察病人呼吸运动，通过呼
14、吸监测仪、氧饱和度监测仪、等观察 2、呼吸运动功能监测（1）通气功能（2）换气功能,七、重症创伤的监护,（二）呼吸系统监测3、肺气体交换功能监测 包括：氧分压、血氧含量、血氧饱和度、血浆二氧化碳总量、血浆PH、碳酸氢钠含量、缓冲碱、剩余碱4、放射影像学检查5、机械通气的监测 包括：一般生命体征、动脉血气分析、肺功能的监测、呼吸力学监测、 呼吸机工作状态的监测、循环功能监测,七、重症创伤的监护,（三）肾功能的监测1、肾血流亮的监测 尿量减少通过CVP、肺毛细血管楔压降低，根据全身情况评估价2、肾小球滤过率监测 （1）肾小球滤过率（GFP）：是最标准的测量肾功能的方法（2）肌酐清除率：评价肾功能常
15、用方法。（3）血肌酐浓度：反应肾小球滤过率最常用简便方法。（4）血尿素氮：反映肾小球滤过功能常见指标（5）血尿素氮与血肌酐比例：用于区别肾前性和肾性肾功能变化，比例增高时氮质血症由肾前因素引起，比例降低时提示肾本身因素引起。3、肾小管功能监测 常用方法为监测尿比重，正常尿比重 1.0151.030,七、重症创伤的监护,（四）神经系统监测1.意识与瞳孔的观察 意识一般分模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，瞳孔观察其大小、光反射、双侧是否对称。2、格拉斯哥评分 根据睁眼、语言、运动来判断，共15分，意识正常者15分，凡积分小于8分预后不良、57分预后恶劣、4分罕见成活。3、颅内压监测,七、重症创伤的监护,（五
16、）代谢功能监护 1、动脉血乳酸测定 正常动脉血乳酸2mmol/l乳酸的浓度与组织灌注高度相关，组织缺血越重，乳酸含量越高，但需注意，由于微循环灌流障碍，产生乳酸不能进入血流中，乳酸浓度并不一定与休克程度平行。 2、电解质酸碱平衡 休克时一般表现为低纳高钾。严重创伤大多存在酸碱平衡紊乱，多为代谢性酸中毒。 3、血糖 与创伤严重程度呈线性正相关因素的只有两个：血糖增高机渗透压增高。严重创伤引起内分泌紊乱导致高血糖（蛋白、糖代谢障碍中间产物增多；细胞成分崩解，血内中小分子物质增加）引起渗透压增高,七、重症创伤的监护,（六）凝血功能的监护 包括血液凝固时间测定、凝血因子活性的测定（ca的含量、凝血因子
17、和血小板的计数和质量）、凝血酶原激活的标志物（纤维蛋白肽A、纤维蛋白肽B）、抗凝系统的测定（主要抗凝血酶3及其复合物）、纤维蛋白溶解系统的测定、血栓弹力图,七、重症创伤的监护,七、体温监测 体温异常可有高热、低热、体温不升，引起的原因有感染和非感染两大类。感染性法人占多数，包括全身和局灶性感染。非感染性发热常见原因有：脑出血、脑外伤、严重失血、失水、内脏血管梗塞、组织坏死和变态反应。,七、重症创伤的监护,（八）周围灌注情况的监护 主要监测皮肤及粘膜的颜色、温度，这是对休克病人监测的重要内容。皮肤较正常温暖且红润，提示小动脉阻力下降，可见于败血症休克早期及神经性休克。皮肤苍白湿冷提示毛细血管痉挛
18、伴小动脉阻力增高。肢体与温度差越大提示休克尚轻，反之则重。全身厥冷伴前额、四肢出汗，属交感神经极度兴奋并趋于衰竭，病情危重。口唇及甲床微紫毛细血管再充盈时间延长，提示微循环血流不足或淤滞。肤色转红、出汗停止，四肢发凉范围缩小，说明微循环改善，病情好转。,七、重症创伤的监护,（一）一般护理1、体位 正确的卧位可防止和减少并发症，颈椎骨折、腰椎骨折、高位截瘫的病人应采取平卧位。半坐位适用于胸腹部伤，颅脑损伤的病人应头高脚低位，四肢伤和长期卧床的病人应保持功能位。2、环境 保持清洁、安静，医护人员应“四轻”。3、皮肤护理 做好压疮风险评估，防止发生压疮。4、伤口护理 根据伤口不同，制定换药的频率及次
19、序，换药时观察伤口情况，有无出血、红肿、臭味等5、输血和输液的护理 做到三防。防肾功能衰竭（快速输液和输血治疗）、防心力衰竭、防呼吸衰竭6、体温护理 保暖与降温,八、重症创伤的护理,（二）病情观察 严密观察尿的颜色。严重挤压伤可出现血红蛋白尿，尿量减少，可适当增加输液量，碱化尿液，从而增加肾小球滤过率，增加尿量等,八、重症创伤的护理,（三）防止各种并发症的发生 1、预防肺部感染并发症的护理（1）半卧位，安静休息，病室宜空气流通（2）严密观察生命体征、精神、意识，如发生呼吸骤停或窒息，应立即开放呼吸道并吸痰，同时加强供氧，进行机械通气等（3）保持呼吸道通畅，清除分泌物，鼓励病人咳嗽，配合翻身拍背
20、，防误吸。（4）注意输液速度，密切观察尿量，预防心理衰竭。（5）做好基础护理，防并发症,八、重症创伤的护理,2、预防心功能不全的护理（1） 嘱病人卧床休息，尽量减少运动，以免增加心脏负担。（2）严密观察伤情，注意神志、呼吸、脉搏、血压、体温等改变 （3）定期测量心电图（4）注意输液速度，防止发生心力衰竭,八、重症创伤的护理,3、预防肝功能不全的护理（1）适当休息，减少运动量，避免疲劳。（2）不服氯丙嗪，巴比妥类对肝脏有损坏的药物。（3）定期抽血复查肝功能。（4）给予高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白、易消化饮食。（5）密切观察皮肤巩膜及大小便情况，及时发现黄疸，并观察黄疸的消退或加重等情况,八、
21、重症创伤的护理,4.预防消化道并发症的护理（1）急性消化道出血和急性胃扩张提示病情危重，应严密观察伤情变化，准确测量生命体征，避免误吸。（2）休克病人取平卧位，立即抽血、合血、必要时输血（3）给氧，应用止血药，必要时给予升压药（4）给予病人安慰，保持病室安静、整洁（5）出血停止24小时后，给予低温流质饮食（6）急性胃扩张应胃肠减压。呕吐者保持呼吸道通畅，防窒息,八、重症创伤的护理,（四）营养护理1.创伤病人代谢特点（1）体内总的代谢变化：1）血糖升高；2）胰岛素水平下降，血酮体增加；3）蛋白分解加速，负氮平衡（2）能量代谢特点：能量代谢增加，表现为二氧化碳生成增多，氧耗增多。但创伤病人不能过多
22、增加热量补充，过度营养和过低营养一样有害。在过高给予热量物质时，由于葡萄糖过量导致二氧化碳生成增多，可明显加重肺的负担和肝功能的损害。（3）蛋白质代谢特点：创伤后蛋白质丢失，机体分解旺盛，血中游离脂肪酸、葡萄糖、氨基酸增加，而机体能量供应减少。骨骼肌等组织蛋白分解，释放氨基酸。但在创伤应激下，肝脏利用氨基酸能力下降，尿中尿素氮排出增加，出现负氮平衡。(4)非蛋白热卡和氮的需求：供给足够热量及蛋白质,八、重症创伤的护理,2.创伤病人营养需要的评定 代谢车测定能量消耗法 病人进餐后两小时静卧30分钟后，用头罩法和标准法测量单位时间内氧气耗氧量、二氧化碳产生量及静息能量消耗（REE），再根据经验公式
23、在REE的基础上增加10%-20%，即为创伤病人24小时全部能量消耗。然后根据补液需要合理分配EN、PN 治疗。女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A 男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A W=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）,八、重症创伤的护理,3、创伤病人营养支持的时机 创伤早期，机体内环境不稳定，无论什么形式的营养支持均难奏效，且会加重代谢障碍，一般4872小时后，无特殊情况，纠正内环境失衡后，尽早给予营养支持。4、创伤病人营养支持的途径及其选择 消化道未受损害，且功能良好可给予EN治疗，肠功能受到影响者，应辅助其他手段，促进肠功能恢复及保护肠粘膜屏障，可采用PN+EN方式治疗，对肠功能障碍者，先PN治疗，尽早恢复肠道，再转为EN或联合治疗,八、重症创伤的护理,（五）心理护理（六）护理记录,八、重症创伤的护理,Thank You !,
