1、8月份护理查房,目录,相关知识,肠梗阻,定 义:任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻,肠梗阻的分类,按梗阻的原因分：机械性：堵塞、受压、病变动力性：麻痹性、痉挛性血运性：血管栓塞 、血栓 按肠壁血运有无障碍分：单纯性、绞窄性按梗阻部位分：高位小肠、低位小肠、结肠梗阻按梗阻程度分：完全性、不完全性按发展快慢：急性、慢性若一段肠管两端完全阻称：闭袢性肠梗阻,临床表现,“痛、吐、胀、闭”腹痛：机械性： 阵发性绞痛 麻痹性：中度弥漫性胀痛 血运性：中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性：持续剧痛，弥漫或局限呕吐：早期呈反射性，为胃内容物 机械性高位早而频，为胃液、肠液或胆汁 低位小肠：量
2、多，先为胃肠内容、后为粪样 结肠梗阻：迟而少，粪样麻痹性，呕吐晚而轻 血运性或绞窄性剧烈持续，可为棕褐血性,腹胀：与梗阻程度及部位相关 机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹 麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称肛门停止排气排便 高位梗阻 早期可有梗阻以下残存粪便、气体排出 绞窄性 可排出血性粘液样便,小肠梗阻X线站立位时见小肠“阶梯样” 液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。,影像学,结肠梗阻CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,结肠梗阻,乙状结肠扭转钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,麻痹性肠梗阻X线平片：见小
3、肠、结肠均胀气明显。,治疗,基础疗法禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡应用抗肠道细菌的抗生素，防止感染对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂手术治疗,病情简介,病情简介,患者于春英，女，55岁，因“腹部胀痛伴肛门停止排便排气二天”于2017年8月13日入住胃肠外科，当天于全麻下行剖腹探查术，8月14日1:48术后转入我科治疗既往史：胃癌手术史家族史：无过敏史：无诊断：休克 肠梗阻 胃癌术后,病情简介现病史,患者8月11日出现腹部持续性胀痛，阵发性加重，伴肛门停止排便排气，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，外院摄片示肠梗阻，腹部立位平片示阶梯状气液平面，腹部CT示腹腔积液，肠梗阻。经抗炎，抑酸
4、，营养，维持水电解质平衡等对症保守治疗无效，8月13日行剖腹探查术，患者麻醉前呕吐大量血性液体，术中见小肠疝入Peterson间隙，为Peterson内疝，小肠淤血，行疝复位，关闭Peterson间隙，小肠复苏后恢复血运，肠蠕动存在。术毕后因气管插管不能拔除后转入我科进一步治疗,病情简介入科查体,瞳孔左=右=3mm，光感灵敏,全麻未醒HR110次分，BP9060mmHg，R20次分，SPO295%,T36气管插管接呼吸机辅助呼吸，距门齿21cm，模式SIMV+PSV，参数：VT450ml，PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，FIO240%，设f14次分胃管65cm，接胃肠减压，引出血性液
5、体留置颈内CVC12cm留置尿管一根，引黄色尿液，留置腹腔引流管一根，引出血性液体 评分：Brenden评分 10 分 DVT10评分 10 分 导管滑脱评分8分,治疗经过,治疗经过 （8-13）,右美托咪定镇静，RASS 0到-1分，酒石酸布托啡诺镇痛，COPT 0分输血浆250mlBP7752mmHg，给予补液，去甲肾上腺素1ugkg.min泵入维持血压在100/60mmHg.呼吸机模式：SIMV+PSV，参数：VT450ml，PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，FIO2 40%，设f 14次分,治疗经过 （8-14）,BP下降至6544mmHg，予补液并逐渐调节去甲肾上腺素至2.4
6、ugkg.min泵入血压维持 在100/60mmHg 输血浆1200ml血糖16.1mmolL，胰岛素6u皮下注射血糖2-2.9mmolL，予50%葡萄糖40ml静推T38，冰袋降温,治疗经过 （8-15）,T38.9，留取血培养，冰袋降温，消炎痛栓纳肛,万古霉素，吗啉硝唑抗感染生长抑素静脉泵入输血浆550ml，去甲逐渐下调至0.8ugkg.min血糖20.3mmolL，胰岛素8u皮下注射血糖3.3mmolL，50%葡萄糖40ml静推,治疗经过 （8-16）,去甲逐渐调节至0.3ugkg.min泵入血糖3.7-4.4mmolL，予50%葡萄糖40ml静推,治疗经过 （8-17）,去甲肾上腺素逐
7、渐调节至0.06ugkg.min输血浆400ml，红细胞3u血糖3.7mmolL，10%葡萄糖500ml静滴心率145次分，予可达龙150mg静推，60mgh静脉泵入,治疗经过 （8-18）,调节呼吸机模式：PSV，参数PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，FIO2 40%停呼吸机辅助呼吸，予插管吸氧5Lmin停去甲肾上腺素、酒石酸布托啡诺、可达龙泵入予SP500ml持续胃管泵入，后因呕吐胃内容物250ml，暂停肠内营养泵入,治疗经过 （8-19）,拔除气管插管，予鼻导管吸氧解黑便两次，留取标本，查血常规，禁食禁水T38.7，冰毯降温，布洛芬15ml鼻饲,治疗经过 （8-20）,患者出院,
8、阳性资料,护理问题,8月13日有效组织灌注不足维持有效氧合感染指标的监测出血的观察专科护理：肠梗阻术后、腹部体征观察、引流管护理营养并发症：DVT,VAP,CRBIS,护理问题,8月14-17日 体温过高 内环境紊乱：高血糖、低血糖 心理护理,护理问题,8月18-19日 肠内营养护理潜在并发症：误吸,护理措施,有效组织灌注不足,1、严密监测血压、心率，观察神志、末梢循环、皮肤温湿度及血管充盈情况2、监测CVP，根据结果及时调整补液速度、量和性质3、输血浆、红细胞及补液扩容4、遵医嘱使用去甲肾上腺素静脉泵入，根据血压及时调整用量5、监测血气，乳酸，血红蛋白的变化6、严格记录24小时出入量，记录动
9、态尿量，观察尿液色，质，量变化情况评价：应患者CVC单腔，去甲肾上腺素泵入量大，循环不稳定，8月14和15日未测,维持有效氧合,1.妥善固定，班班交接，保持通畅，按需吸痰，气道吸出血性痰液，加强湿化，使用密闭式吸痰管2. 使用右美托咪定镇静，酒石酸布托菲诺镇痛，观察生命体征3. 及时处理呼吸机报警，根据血气及时调整呼吸机参数4.每日评估机械通气必要性，尽早脱机拔管5.预防VAP的集束化管理评价:患者SPO2 100%，8-19拔除气管插管，未发生VAP,专科护理 肠梗阻术后,1.观察患者生命体征，有无腹痛，腹胀，呕吐，腹部伤口无渗血渗液，腹腔引流管通畅，观察引流液色、质、量 2.术后禁食，胃肠
10、减压，观察胃肠减压引流液色，质，量，保持有效负压，生长抑素应用减少消化腺体分泌3.观察肠功能，肠鸣音，17号灌肠后解两次大便，予肠内营养SP500ml4. 患者发热，白细胞持续增高，警惕腹腔感染及肠瘘的发生5.预防并发症：腹腔感染，出血，肠瘘，切口裂开,感染指标的监测,监测体温，最高体温38.9，汇报医生，遵医嘱予留取血培养，布洛芬鼻饲，冰毯物理降温，使用冰毯时注意并发症发生，防止冻伤，及时复测体温，准确记录监测白细胞，PCT及C-反应蛋白的变化情况，遵医嘱予利奈唑胺，万古霉素抗感染治疗观察痰液色，质，量，留取痰培养密切观察腹腔引流液色，质，量，颜色血性淡血性黄色，留取标本严格执行无菌操作评价
11、：血培养结果阴性、痰培养结果未出,出血的观察,观察患者术区敷料、腹腔引流管情况观察患者皮肤无出血点监测血常规、血凝，根据结果补充血浆及红细胞患者消化道出血，出现黑便，留取标本送检并复查血常规患者出现血性痰减少不必要的有创操作，延长穿刺点的按压时间评价：8-19日解黑便两次，留取大便标本示大便隐血试验阳性，查血常规未见异常,潜在并发症误吸,立即予抬高床头，头偏向一侧，清除气道及口鼻腔分泌物回抽胃内残留250ml，立即予胃肠减压观察患者面色，口唇有无青紫，血样饱和度情况评价：,营养失调,胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理密切观察肠功能恢复情况，尽早予以肠内营养每四小时回抽胃液，听诊肠鸣
12、音，有胃潴留遵医嘱输注血浆，监测白蛋白变化情况评价：1. 8-18予SP500ml持续胃管泵入，后因呕吐胃内容物250ml， 予暂停肠内 营 养 2. 8-19解黑便，予禁食水,内环境紊乱（高血糖，低血糖）,q2h监测血糖，最高血糖16.1mmol/L，予胰岛素皮下注射，最低血糖2.0mmol/L，予10%葡萄糖静滴，50%葡萄糖静推患者出现心率加快，出冷汗等症状，及时处理低血糖,撤机拔管护理,患者神志转清，生命体征平稳，行SBT实验患者肌力4级、有自主咳嗽咳痰能力，协作医生拔除气管插管，予面罩吸氧5L/分指导患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能锻炼，予异丙托溴铵q8h雾化患者呼吸平稳，无呼吸困难血气分
13、析示：PaO2 138mmHg,PaCO2 44mmHg评价：8-19拔除气管插管,心理护理,向患者介绍探视制度及病房环境，缓解其紧张焦虑情绪向患者讲解疾病相关知识，及时疏导患者不良情绪，尽可能满足患者对舒适的要求，鼓励其建立自信心 及时与医生沟通，尽量避免在床边谈论患者病情使用右美托咪定，酒石酸布托啡诺镇静镇痛做好家属工作，取得家属的支持及配合评价：患者及家属配合,并发症 DVT,遵医嘱予双下肢气压泵治疗2/日双下肢抬高15-30，不在腘窝及小腿下垫枕头禁止双下肢穿刺及输液早期床上被动肢体运动观察患者远端皮肤温度、色泽、感觉和搏动强度评价：患者未发生DVT,并发症 CRBIS,严格执行无菌操作及手卫生选择合适敷料，定期更换，如有潮湿、污染等及时更换保持导管通畅，防止血栓形成接头及肝素帽无须频繁更换，如有污染及时更换，尽量减少开口断开次数保持输液管路密闭性评价：未发生CRBSI,Thank You,
