1、 消化、内分泌科广东医学院附属三水医院 质量服务品牌发展护理不良事件持续改进 PDCA2015年 4 月 存在问题 错将 29床口服药发给 26床病人。问题原因1. 查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；2. 核对程序过于简单，小于3种识别方法；3. 护理人员发药时未执行服药到口制度；4. 理人员缺乏用药相关知识；5. 药袋字迹难辨认；6. 护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；7. 对护理人员给药风险管理培训不足。确定目标严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。计划（Plan）改进措施1.进一步规范细节管理工作。2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。
2、3.合理安排上班时间和内容。4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。实施（DO）1. 组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。2. 双人核对，送药到口。3. 学习相关用药知识。消化、内分泌科广东医学院附属三水医院 质量服务品牌发展4. 对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房重新配药。5. 合理安排护理人员上班时间，适当休息。6. 护士长或组长定期检查，确保用药安全。检查评估（Check）护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。总结持续改进（ Action）1. 经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了安全意。2. 护理工作持续改进。记 录 周敏 日 期 2015年 4 月 25 日审 阅 胡荣 日 期 2015年 4 月 25 日
