1、一、基础护理存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。3、实际吸氧流量与医嘱不符。4、床头卡填写错误。5、床单元不洁。缺陷分析：1、护士工作责任心不强。2、基础护理工作落实不到位。3、未严格按操作流程工作。4、护士长督查力度不够，检查不仔细。整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。2、加强基础护理。3、加强安全意识，严格按护理规范执行。二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。2、病人不知责任护士、护士长。3、患者健康教育不到位。缺陷分析：1、护士工作责任心不强。2、健康教育制度落实不到位。3、护士长督查力度不够。整改措施
2、：1、加强护士责任心的教育。2、认真落实健康教育制度。3、护士长加大督查力度。三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。2、医疗废物处理不规范。3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。2、护士院感意识不强。3、护士长督查力度不够。整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。3、护士长加大督查力度。四、病区管理存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。2、陪护多、坐、睡床上。3、高危药品登记本记录不及时。4、病房使用电饭锅。5、使用非医院配制的被褥。缺陷分
3、析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。3、护士长督查力度不够。整改措施：1、护士长加大督查力度。2、加强病房管理，让病人参与病房管理。3、加强护士责任心的教育。4、高危药品按规范管理。 五、管道护理存在问题：1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。2、留置导尿管上有分泌物。3、留置导尿管过期。缺陷分析：1、护士责任心不强。2、护士长督查力度不够。整改措施：1、加强护士的工作责任心。2、护士长加大检查力度。六、护理文件书写存在问题：1、体温单未记录过敏药物。2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。缺陷分析：1、护士责任心不强。2、护士书写不认真，检查不仔细。3
4、、护士长督查不到位。整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。2、加强护士责任心教育。3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。七、危重病人存在问题：1、基础护理落实不到位。2、当班护士对患者病情掌握不全。3、健康教育落实不到位。缺陷分析：1、护士的工作责任心不强。2、护士长的督查力度不够。整改措施：1、加强护士的责任心。2、加强危重病人的护理。3、护士长加大检查力度。八、急救车存在问题：急救物品不能正常使用缺陷分析：1、护士工作责任心不强。2、护士长检查不到位。整改措施：1、加强护士责任心。2、认真落实抢救工作制度。3、护士长加大检查力度。一、科室质控领导小组要负责全
5、科护理人员的护理质量教育及护理安全教育。二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，将修改意见或建议及时反馈到所在科室护士长。四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出修订计划，以不断提高科室护理质量和水平。六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范
6、措施。科室： 检查内容： 全院护理质量细节 检查人： 09 年 7月 12 日时间 科室 检查存在问题 问题原因分析 改进流程与措施复检时间复检情况 受检者/护士长7.12 1、 护士排班、输液不分工2、 输液未扎，但液体挂在架上物外包装袋3、 液体瓶插上输液管倒放在治疗车上4.、 换瓶时，不消毒5、消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上6、输液护士不知道应该谁扫床，输液时床单位零乱7、化验标本，放在办公台面上8、处置时，不用治疗车，端盘在室内操作9、 抢救室内脏，消毒机脏10、采血台、物品柜，物品不分类放置。11、家属抱孩子安全问题（产科）12、止血带、垫巾数量、清洁问题13、护士头发不整
7、、见人不打招呼（点头示意）护士长没有按照整体排班，分工不明确，需要提高护士长排班质量。护士对于污染物品存放概念不清楚，护士长也不能及时指正。塑料液体瓶体重小，倒放污染瓶口。抢救室医疗器械管理责任人不清楚新生儿家属抱，有安全隐患护士长管理理念需要提高护士行为规范还需要加强全院护士长要求整体排班，责任到人。对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。治疗车不够用要提出计划护理单元内卫生明确分工。严格物品分类存放改为助产士抱新生儿，各单元按患者三分之一配备下周三全院培训，新入职人员必须参加。全院实行责任制排班，责任到人，各科均实行。以上问题未再出现。将消毒包放在容器盘中护士了质量与安全管理领导小组工
8、作制度1、负责中心各个工作环节质量的总体监控，特别 是对医疗质量管理工作的组织和实施。确定全院与各科室质量与安全指标，确定各职能部门的质量与安全管理目标和职责。2、根据医院有关规定、要求以及医疗工作的核心，制定医 疗质量管理方案，包括：制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改进措施等。3、制定中心质量与安全工作制度和工作计划，定期 进行工作总结、分析和反馈。4、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医 疗质量监控指标体系和评价方法。5、定期、不定期组织医疗质量检查、考核、评价，反 馈，监督和判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。1）负责基础质量的监控（1）协助完善有关的医疗规
9、章制度。（2）提高全员的质量意识。2）负责环节质量的监控（1）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结 果进行汇总、分析和奖惩。组织临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历；组织质控员每月到临床科室抽查运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历。（2）负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病 历和工作记录、查房、考核等，检查规章制度的落实情况。3）负责终未质量的监控（1）对各病区的平均住院日、择期手术术前住院日、 抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；（2）对住院病历的终末质量进行三级监控；4）汇总各相关医疗质量管理部门的监控结果，报财务 科执行扣罚。6、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医 疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
