1、1康复治疗质 量 管 理 与持续改进评审路径（49-50 页）（10 分）编号对应评审要素资料名称或项目 资料内容被检查科室询问个人实地查看 评分标准 扣分77 21.10.5 分人员配备及其资质医护排班表1、康复医学科各部门人员名单2、康复医师执业资格证书、职称证书3、配备 8 名执业范围为康复医学专业的医师，其中副高以上不少于 1名，至少 12 名康复治疗（技）师，康复护士按实际床位数 1：4 配备康复医学科医师、治疗（技）师、护士人数配备不达标但达半数以上各扣0.05 分，半数以下各扣 0.1 分，无副高以上医师扣0.05 分，无主治医师扣 0.1 分，无康复执业医师扣0.1 分，少于
2、5 人扣0.05 分。77 21.11.7 分诊疗场所、床位以及治疗部门设置、设备器材配备1、诊疗场所面积：不少于 1000 平方米的诊疗业务用房（不包括康复医学科病区面积）2、床位设置：床位数不少于医院总床位数的3%3、治疗部门设置：至少应设置物理、作业、言语、传统康复等部门4、设备器材配备（见附件）康复医学科1、查看病房及床位数2、查看病房以外的诊疗场所总面积3、查看各治疗部门设置地点、标识4、查看物理治疗室（运动治疗室）、作业治疗室、言语治疗室、传统康复室设备1、床位数为医院编制床位数 2%及以下扣0.1 分，少于 1%扣0.2 分，未设病床扣0.4 分。2、诊疗业务用房面积大于 800
3、 平米，但小于 1000 平米扣 0.05分；500-800 平米扣0.1 分； 300-500 平米扣 0.2 分；100-300 平米扣 0.3 分；100 平米以下扣 0.4 分。3、缺一个治疗部门扣 0.1 分。4、康复评定、运动治疗、作业治疗、言语治疗设备及器材配备半数以下但超过四分之一各扣 0.05 分，四分之一及以下各扣0.1 分，物理因子治疗、传统康复治疗设备及器材配备不达标各扣 0.05 分。277 21.10.5 分用现代康复诊疗技术开展常见病的临床工作1、病历医嘱单2、康复评定记录3、病程记录康复医学科查看患者治疗过程。未采用运动疗法扣0.2 分，未采用作业疗法扣0.2
4、分，未采用语言治疗扣0.1 分。77 21.10.3 分开展科研、教学及对下级医疗机构的人员培训和业务指导1、申请康复研究课题及发表康复论文（包括康复会议论文）情况2、编写康复教材、康复教学、带实习情况3、招收康复进修生、举办培训班、到下级医疗机构进行业务指导情况康复医学科未开展科研工作扣0.1 分，无教学扣 0.1 分，无对下级医疗机构的人员培训和业务指导扣 0.1 分。77 21.22 分管理制度及人员岗位职责文件管理制度康复医学科管理制度针灸推拿室管理制度物理治疗室管理制度运动治疗室管理制度作业治疗室管理制度言语治疗室管理制度假肢与矫形器室管理制度岗位职责科主任职责主任（副主任）医师职责
5、主治医师职责住院医师职责护士长职责主任（副主任）护师职责主管护师职责护师职责护士职责针灸推拿医师职责治疗（技）师职责康复医学科询问 2名工作人员职责缺一项管理制度及人员岗位职责扣 0.1 分，一人不熟知扣 0.1 分。77 21.31.2 分质量控制组织，诊断、评价与治疗流程和规范运行病历 10 份1、质量控制记录2、死亡病例讨论记录3、疑难病例讨论记录4、交接班记录5、三级查房记录6、患者转介单7、诊断、评价与治疗流程8、脑卒中、脑外伤、脊康复医学科无质量控制组织扣0.5 分，缺一项记录扣 0.1 分，一患者无转介单扣0.2 分，无诊断、评价与治疗流程扣 0.2 分，无常见病康复规范3髓损伤
6、等常见病康复规范9、康复设备操作规范扣 0.2 分，无康复设备操作规范扣 0.2 分。77 21.31 分患者评估 1、有评价记录（每位患者至少有初评和末评两次评定记录。住院时间超过一个月者要有中评）2、根据评价结果制定和调整康复治疗计划3、医嘱单4、治疗单康复医学科询问患者或家属对治疗的情况的了解无评价记录扣 0.4 分，缺一项评价记录扣0.1 分，一次评价不规范扣0.1 分，未根据评估结果制定和调整康复治疗计划扣 0.4 分，未尽到告知义务扣0.2 分。77 21.30.8 分1、抽查10 份病历或评价治疗记录 2、医院统计数据报表3、医疗不良事件报告登记本4、抽查20 份处方疗效90%医
7、学评估完整率98%病历和诊疗记录书写合格率90% 、处方合格率98%、床位使用率 90-95%平均住院日28 天技术差错率1%无医疗事故发生八项指标中有一项指标达不到要求扣 0.1分。77 21.42 分满意度调查患者对康复部门服务满意度90%康复医学科问卷调查患者10 人满意度90%，每降低 1%扣 0.5 分备注总分 10 分 总扣分 实得分检查者签字附件： 康复医学科设备及器材配置要求一、功能评定与实验室检测设备运动心肺功能及代谢功能评定设备（可与其他科室共用）、肌电图与临床生理学检查设备（可与其他科室共用）、肌力和关节活动度评定设备、 语言 评定设备、作业评定设备等。二、康复治疗专业设
8、备4（一）运动治疗：应配置训练用垫、肋木、姿式矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、bobath 球、砂袋和 哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、肩及前臂旋 转训练器、滑轮吊环、起立床、治疗床及悬挂装置、 PT 凳、功率车、踏步器、助行器、骨关节训练器、训练用阶梯、训练用球、平衡 训练设备、运动控制能力训练设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运 动训练器材等。（二）物理因子治疗：应配置直流电疗设备、低 频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、功能性牵引治疗设备等。（三）作业治疗：应配备日常生活活动作业设备、作 业游戏设备 、木工作 业设备、黏土或橡皮泥作业设备、编织作业设备 、手眼 协调作业训练设备等。 （四）言语治疗：应配置录音机、言 语治疗设备，吞咽治 疗设备 、言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本）等。（五）传统康复治疗：根据需要配备针灸、推拿、火罐等用品用具。
