六、手术治疗管理与持续改进.doc

1、手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进评 审 标 准 评 价 要 点 存 在 问 题 整 改 措 施 整 改 期 限 责 任 人 落 实 情 况4.6.1实 行手 术医师 资格 准入 制度和 手术 分级授 权管 理制度 ， 有定 期手 术医 师资格 和能 力评 价与再授权的机制。【C】1.医 院 有 手 术 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制度 与 程 序 。（ 1） 手 术 分 级 授 权 管 理 落 实 到 每 一 位 手术 医 师 。（ 2） 手 术 医 师 的 手 术 权 限 与 其 资 格 、 能力 相 符 。（ 3） 手 术 医 师 知 晓 率 100%。2.本 医 院

2、 重 点 开 展 的 二 、 三 级 手 术 有 明确 目 录 。1.有 制 度 ，医 务 科 授权2.有 目 录【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 履 行 监管 职 责 ， 根 据 监 管 情 况 ， 对 授 权 情 况 实施 动 态 管 理 。医 务 科 负责4.6.1.1有 手 术 医 师 资 格 分级 授 权 管 理 制 度 与规 范 性 文 件【 A】 符 合 “B”， 并 手术医 师资 格分级授 权管 理执行 良好 ， 无 越级 手术 或未经 授权 擅自 开展 手 术 的 案例。无 越 级 手术【C】1.医 院 有 手 术 医 师 能 力 评 价 与 再 授 权 的制

3、度 与 程 序 ， 并 落 实 。2.手 术 医 师 知 晓 率 100%。1.有 制 度 ，医 务 科 负责2.均 知 晓4.6.1.2有 定 期 手 术 医 师 能力 评 价 与 再 授 权 的 机制 。【 B】 符 合 “C”， 并 有 手 术 医 师 定 期每 二 年 一 次 的 业 务 能 力 评 价 与 再 授 权 的档 案 资 料 。医 务 科 负责【 A】 符 合 “B”， 并 公 开 手 术 医 师 权限 ， 及 时 更 新 相 关 信 息 。医 务 科 负责4.6.2实 行 患 者 病 情 评 估 与 术 前 讨 论 制 度 ， 遵 循 诊 疗 规 范 制 定 诊疗 和 手

4、 术 方 案 ， 依 据 患 者 病 情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。【C】1.有 患 者 病 情 评 估 制 度 ， 在 术 前 完 成 病史 、 体 格 检 查 、 影 像 与 实 验 室 资 料 等 综合 评 估 。2.有 术 前 讨 论 制 度 ， 根 据 手 术 分 级 和 患者 病 情 ， 确 定 参 加 讨 论 人 员 及 内 容 ， 内容 包 括 ：（ 1） 患 者 术 前 病 情 评 估 的 重 点 范 围 。（ 2） 手 术 风 险 评 估 。（ 3） 术 前 准 备 。（ 4） 临 床 诊 断 、 拟 施 行 的 手 术 方 式 、 手术 风 险 与 利

5、 弊 。（ 5） 明 确 是 否 需 要 分 次 完 成 手 术 等 。3.对 术 前 讨 论 有 明 确 的 时 限 要 求 并 记 录在 病 历 中 。4.对 相 关 岗 位 人 员 进 行 培 训 。1.有 制 度 ，病 历 中 体现2.有 制 度 ，病 历 中 体现 ， 有 记录 及 存 档3.有 培 训【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 对 制 度落 实 情 况 定 期 检 查 ， 并 有 分 析 、 反 馈 和整 改 措 施 。医 务 科 、质 控 科 负责4.6.2.1有 患 者 病 情 评 估 与术 前 讨 论 制 度 。【 A】 符 合 “B”， 并 术 前 讨

6、论 规 范 ，记 录 完 整 ， 有 术 前 讨 论 质 量 持 续 改 进 成效 。有 持 续 改进4.6.2.2 【C】1.为 每 位 手 术 患 者 制 订 手 术 治 疗 计 划 或1.有 计 划 ，病 历 中 体方 案 。2.手 术 治 疗 计 划 记 录 于 病 历 中 ， 包 括 术前 诊 断 、 拟 施 行 的 手 术 名 称 、 可 能 出 现的 问 题 与 对 策 等 。3.根 据 手 术 治 疗 计 划 或 方 案 进 行 手 术 前的 各 项 准 备 。现【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 履 行 监管 职 责 ， 并 有 分 析 、 反 馈 和 整 改 措

7、 施 。医 务 科 、质 控 科 负责根据临 床诊 断 、 病 情评估的结果 与术 前讨 论 ，制 订手 术 治 疗 计 划 或方 案 。 （）【 A】 符 合 “B”， 并 手 术 方 案 完 善 ，术 前 准 备 充 分 ， 有 质 量 持 续 改 进 成 效 。有 持 续 改进4.6.3患 者 手 术 前 的 知 情 同 意 包 括 术 前 诊 断 、 手 术 目 的 和 风 险 、高 值 耗 材 的 使 用 与 选 择 ， 以 及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在 患 者 手 术 前 履 行知 情 同意。【C】1.有 落 实 患 者 知 情 同 意 管 理 的 相 关 制 度与

8、程 序 。（ 1） 手 术 前 谈 话 由 手 术 医 师 进 行 ， 知 情同 意 结 果 记 录 于 病 历 之 中 。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利 弊 、 高 值 耗 材 的 使 用 与 选 择 、 可 能 的并 发 症 及 其 他 可 供 选 择 的 诊 疗 方 法 等 ，并 签 署 知 情 同 意 书 。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需 要调 整手 术方 式的 ， 在手术 前要 向患 者 、 近亲 属 、 授权 委托 人充 分说 明 ，征得 患 方 同 意 并 签 署 知 情 同 意 书 。（4）手术

9、前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性 ， 使 用 的 风 险 和 利 弊 及 其 他 可 选 择 办部 分 医 师 未 及时 签 字与 患 者 谈 话 时 确 保医 师 及 患 者 家 属 签字 完 整1 个 月 主 管 及 手术 医 师1.有 制 度并 落 实 ，在 日 常 工作 中 体 现2.有 时 限要 求 ， 术前 一 天 完成3.谈 话 签字 及 时 完成 、 完 善4.有 培 训法 等 。2.对 术 前 履 行 知 情 同 意 有 明 确 的 时 限 要求 ， 并 记 录 。3.知 情 同 意 书 应 由 手 术 医 师 先 签 署 ， 然后 由 患 者 或

10、 家 属 、 授 权 委 托 人 签 署 。4.对 临 床 科 室 手 术 医 师 进 行 相 关 教 育 与培 训 。【 B】 符 合 “C”， 并 1.针 对 不 同 患 者 ，采 取 通 俗 易 懂 的 方 式 ， 确 保 知 情 同 意 的效 果 。2.职 能 部 门 履 行 监 管 职 责 ， 并 有 分 析 、反 馈 和 整 改 措 施 。1.日 常 工作 中 体 现2.医 务 科 、质 控 科 负责【 A】 符 合 “B”， 并 1.患 者 及 近 亲 属 、授 权 委 托 人 对 知 情 同 意 内 容 充 分 理 解 。2.知 情 同 意 书 签 署 规 范 ， 内 容 完

11、整 ， 合格 率 100%。1.知 晓2.进 一 步完 整 、 完善4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有 重 大 手 术 （ 包 括 急 诊 情 况 下 ） 报 告审 批 管 理 的 制 度 与 流 程 。2.有 明 确 需 要 报 告 审 批 的 手 术 目 录 。3.对 临 床 科 室 手 术 医 师 进 行 相 关 教 育 与培 训 。4.相 关 人 员 知 晓 上 述 制 度 与 流 程 。1.有 制 度2.有 目 录 ，医 务 科 负责3.有 培 训4.均 知 晓【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 履 行 监管

12、职 责 ， 必 要 时 参 加 术 前 讨 论 。医 务 科4.6.4.1有 重 大 手 术 报 告 审批 制 度。【 A】 符 合 “B”， 并 审 批 资 料 完 整 ，无 违 规 案 例 。医 务 科4.6.4.2有急诊 手术 管理 措施 ，【C】1.有 急 诊 手 术 管 理 的 相 关 制 度 与 流 程 。1.有 制 度 ，已 执 行2.对 相 关 人 员 进 行 教 育 与 培 训 。3.相 关 人 员 知 晓 上 述 制 度 和 流 程 。2.有 培 训3.均 知 晓【 B】 符 合 “C”， 并 1.有 急 诊 手 术 绿色 通 道 的 保 障 措 施 和 协 调 机 制 。

13、2.职 能 职 能 部 门 部 门 履 行 监 管 职 责 ， 并有 分 析 、 反 馈 和 整 改 措 施 。1.有 制 度及 协 调 机制 ， 薛 军负 责2.职 能 部门 检 查保障急诊 手术 及时 与安 全 。【 A】 符 合 “B”， 并 多 部 门 协 调 机 制有 效 ， 保 障 急 诊 手 术 及 时 与 安 全 。多 学 科 协作4.6.5 按照 外 科手 术部 位 感染 预防 和控 制技术 指 南（ 试行） 要 求指 导 并规 范外 科手 术部 位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范【C】1.按 照外科 手术部位 感染预 防和 控制技术指南

14、（试行 ） 要 求指导并 规范外科手 术 部 位 感 染 的 预 防 与 控 制 工 作 。2.根 据抗菌 药物临床 应用指 导原则 ，结合 本院实际， 制定手术 预防性抗 菌药物 临 床 应 用 管 理 的 相 关 制 度 、 规 范 。3.对 相 关 人 员 进 行 培 训 。4.相 关 人 员 知 晓 并 执 行 上 述 制 度 与 规 范 。1.按 照指 南 执 行2.有 培训3.均 知晓【 B】 符 合 “C”， 并1. 类 切 口 （ 手 术 时 间 2 小 时 ） 手 术 ，预 防 性 抗 菌 药 使 用 比 例 30%。2.职 能 部 门 履 行 监 管 职 责 ， 并 有 分

15、 析 、反 馈 和 整 改 措 施 。1.已 执 行2.职 能 部门 检 查4.6.5.1按照 外 科手 术部 位感染预防和 控制 技术 指南（ 试行 ） 要求指导并规 范外科 手 术 部 位 感染 的 预 防 与控制 工作 ，有手 术预 防性 抗 菌 药物 临 床 应 用 的 制度。【 A】 符 合 “B”， 并 手 术 预 防 性 抗 菌药 使 用 符 合 相 关 规 范 。符 合 规 范4.6.6手 术 的 全 过 程 情 况 和 术 后 注 意 事 项 及 时 、 准 确 地 记 录 在 病历 中 ； 手 术 切 除 组 织 必 须 做 病理学检查，明确术后诊断。【C】1.手 术 主

16、刀 医 师 在 术 后 24 小 时 内 完 成 手术 记 录 （ 特 殊 情 况 下 ， 由 一 助 书 写 ， 主刀签 名） 。2.参 加 手 术 医 师 在 术 后 即 时 完 成 术 后 首次 病 程 记 录 。3.相 关 人 员 知 晓 上 述 规 定 。1.在 病 历中 体 现2.均 知 晓【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 履 行 监管 职 责 ， 并 有 分 析 、 反 馈 和 整 改 措 施 。职 能 部 门检 查4.6.6.1按 照 病 历 书 写 基本 规 范 完成 手术 记录 与术 后首 次 病 程 记录 。【 A】 符 合 “B”， 并 手 术 记 录 和

17、 病 程记 录 及 时 、 完 整 ， 合 格 率 100%。持 续 改 进【C】1.对 手 术 后 （ 肿 瘤 ） 标 本 的 病 理 学 检 查有 明 确 的 规 定 与 流 程 。2.手 术 室 有 具 体 措 施 保 障 规 定 与 程 序 的执 行 。3.相 关 人 员 知 晓 上 述 制 度 及 流 程 。1.有 规 定及 流 程2.手 术 室负 责3.均 知 晓【 B】 符 合 “C”， 并1.对 病 理 报 告 （ 肿 瘤 ） 与 术 中 快 速 冰 冻切 片 检 查 及 术 后 诊 断 不 一 致 时 ， 有 追 踪与 讨 论 的 规 定 与 程 序 ， 其 结 果 有 记

18、录 。2.职 能 部 门 履 行 监 管 职 责 ， 并 有 分 析 、反 馈 和 整 改 措 施 。3.肿 瘤 手 术 切 除 组 织 送 检 率 100%。1.在 日 常工 作 中 体现2.职 能 部门 检 查3.均 送 检4.6.6.2手术离 体组 织 （ 肿瘤）必须做病 理学 检查 ， 明确 术后 诊 断 ， 并 记 录 。【 A】 符 合 “B”， 并 手 术 离 体 组 织 送检 率 100%。4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1制定患 者术 后医 疗 、 护【C】1.有 术 后 患 者 管 理 相 关 制 度 与 流 程 。1.有

19、 制 度及 流 程（ 1） 手 术 后 医 嘱 必 须 由 手 术 医 师 或 由 手术 者 授 权 委 托 的 医 师 开 具 。（ 2） 每 位 患 者 手 术 后 的 生 命 指 标 监 测 结果 记 录 在 病 历 中 。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手 术 或 放 化 疗 等 方 案 。（ 4） 对 特 殊 治 疗 、 抗 菌 药 物 和 麻 醉 镇 痛药 品 按 国 家 有 关 规 定 执 行 。2.相 关 人 员 知 晓 上 述 制 度 与 流 程 。2.均 知 晓【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 履 行 监管 职 责 ， 并

20、有 分 析 、 反 馈 和 整 改 措 施 。职 能 部 门检 查理和 其 他 服 务 计 划 。【 A】 符 合 “B”， 并 术 后 有 医 疗 、 护理 、 转 送 等 多 部 门 协 调 服 务 计 划 内 容 完整 、 统 一 ， 有 连 续 性 。有 持 续 改进【C】1.医 务 人 员 熟 悉 手 术 后 常 见 并 发 症 。2.手 术 后 并 发 症 的 预 防 措 施 落 实 到 位 。3.对 骨 关 节 与 脊 柱 等 大 型 手 术 、 高 危 手术 患 者 有 风 险 评 估 、 有 预 防 “深 静 脉 栓塞 ”、 “肺 栓 塞 ”的 常 规 与 措 施 。1.均

21、熟 知2.落 实 到位3.有 措 施【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 履 行 监管 职 责 ， 并 有 分 析 、 反 馈 和 整 改 措 施 。职 能 部 门检 查4.6.7.2手 术 后 并 发 症 的 风险 评 估 和 预 防 措 施 到位 。【 A】 符 合 “B”， 并 有 重 大 手 术 并 发症 的 案 例 分 析 报 告 ， 持 续 改 进 术 后 质 量管 理 ， 术 后 并 发 症 预 防 有 效 ， 并 发 症降 低 。有 持 续 改进4.6.8科 主 任 、 护 士 长 与 具 备 资 质 的 人 员 组 成 质 量 与 安 全 管 理 小组 ， 有 适

22、用 质 量 与 安 全 管 理 核 心 制 度 、 岗 位 职 责 、 操 作 规 范 与质 量 安 全 指 标 ， 加 强 围 手 术 期 管 理 ， 保 障 患 者 安 全 ， 建 立 “非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。【C】1.由科 主任 、 护 士长 与具 备资质 的人 员组 成质 量与 安全管 理小 组负 责本 科 室 医疗 质 量 和 安 全 管 理 。2.有 适 用 的 各 项 规 章 制 度 、 岗 位 职 责 和相 关 技 术 规 范 、 操 作 规 程 、 诊 疗 规 范 。3.有 质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 职 责 、

23、 工作 计 划 和 工 作 记 录 。4.定 期 开 展 手 术 质 量 评 价 。5.将手 术并 发症 的预 防措 施与控 制指 标作 为科 室的 质量与 安全 管理 、 评 价 的 重点内 容 。6.进 行 质 量 与 安 全 管 理 培 训 与 教 育 。1.有 质 量安 全 管 理小 组2.有 制 度3.定 期 检查 、 评 价4.有 培 训【 B】 符 合 “C”， 并 1.质 量 与 安 全 管理 小 组 履 行 职 责 ， 定 期 自 查 、 评 估 、 分析 ， 有 整 改 措 施 。2.职 能 部 门 履 行 监 管 职 责 ， 定 期 进 行 评价 、 分 析 和 反 馈

24、。1.自 查2.职 能 部门 检 查4.6.8.1由科主 任 、 护 士长 与具备资 质 的 人 员 组 成 质量 与 安全管 理小 组 ， 并有开 展工 作 的 记 录 。【 A】 符 合 “B”， 并 有 完 整 的 质 量 管理 资 料 体 现 持 续 改 进 成 效 。有 持 续 改进4.6.8.2医 院 对 手 术 科 室 有明 确 的质量 与安 全指标 ， 医 院与科室 能定期评 价 ， 有 能够 显 示持 续 改 进 效 果 的 记录。【C】1.医 院 对 手 术 科 室 有 明 确 的 质 量 与 安 全指 标 ， 建 立 手 术 质 量 管 理 的 数 据 库 。（ 1） 住

25、 院 重 点 手 术 总 例 数 、 死 亡 例 数 、术 后 非 计 划 重 返 再 次 手 术 例 数 。（ 2） 手 术 后 并 发 症 例 数 。（3） 手术 后感 染例 数（ 按 “手术 风险 评估 表” 的要 求分类 ） 。（ 4） 围 术 期 预 防 性 抗 菌 药 的 使 用 。（ 5） 单 病 种 过 程 （ 核 心 ） 质 量 管 理 的 病1.医 院 负责2.科 室 定期 检 查 ，质 控 小 组及 科 室 质控 员 负 责种 。2.定期 分析 本科 室手 术质 量与安 全指 标的 变化 趋势 ， 衡量 本科 室的 手术 治 疗 能力与 质 量 水 平 。【 B】 符 合

26、 “C”， 并 根 据 数 据 分 析 ，采 取 有 针 对 性 的 改 进 措 施 。有 问 题 出针 对 性 措施 持 续 改进【 A】 符 合 “B”， 并 各 项 质 量 与 安 全指 标 呈 正 向 变 化 趋 势 。【C】1.有 “非 计 划 再 次 手 术 ”相 关 管 理 制 度与 流 程 。2.将 控 制 “非 计 划 再 次 手 术 ”作 为 对 手术 科 室 质 量 评 价 的 重 要 指 标 。3.把 “非 计 划 再 次 手 术 ”指 标 作 为 对 手术 医 师 资 格 评 价 、 再 授 权 的 重 要 依 据 。4.对 临 床 手 术 科 室 医 师 与 护 士 培 训 。1.有 制 度2.医 务 科培 训【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 对 “非计 划 再 次 手 术 ”有 监 测 、 原 因 分 析 、 反馈 、 整 改 。职 能 部 门检 查4.6.8.3有 “非 计 划 再 次 手术 ”的 监 测 、 原 因分 析 、 反 馈 、 整 改和 控 制 体 系 。（）【 A】 符 合 “B”， 并 有 效 控 制 非 计 划再 次 手 术 ， 持 续 改 进 有 成 效 。有 持 续 改进