1、基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压患者健康管理服务,更新内容,强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”， 与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流 程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明 死亡日期和死亡原因。 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开 具的处方药。,工作内容,一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标 六、附件,一、服务对象,辖
2、区内35岁及以上常住居民中原发性高血压 患者。 常住居民原发性高血压35岁及以上,二、服务内容,筛查随访评估分类干预健康体检,（一）筛查,对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年免费 测量一次血压（非同日三次测量）-非在管 的患者 考虑到血压测量的不稳定性，辖区35岁人 群每年测量血压时，至少测量2次，取平均值；若收缩压/舒张压差值超出5mmHg， 测量第三次，取平均值。-判定是否异常？ 针对年度内首次测量血压异常的人群，预约完 成非同日三次测量血压，尽量一个月内完成； 筛查发现二级及以上患者，应立即处理或转诊。首次测血压？,门诊工作中发现的高危管理,具备高危因素者，每半年免费测量一次血压， 应
3、接受医务人员的生活方式指导。 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压85 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）为 腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。,1、高血压诊断,对第一次发现收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg 的居民在去除可 能引起 血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步 诊断为高 血压。,1.1诊断步骤,初步诊
4、断为高血压后，建议转诊到有条件 的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随 访转诊结果。 初步诊断指尚不能完全确认。比如有些继发性 因素不能排除，可以上转到县级以上。 高血压的诊断要由诊断资质的医院或者医生执 行，一般在二级以上医疗机构。 村医多数要上转到乡镇或县级。 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。,1.2诊断要点,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须 用标准的测量方法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量 三次，取其平均值，并经一定时期的观察， 达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值 虽正常，仍为高血压。 排除
5、继发性高血压。,1.3治疗,目的：降低血压，预防和延迟心肌梗死、心力 衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有 效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、 亚急症等重症高血压发生。 目标：将血压降低到目标水平（140/90 mmHg 以下；高风险患者130/80 mm Hg；老年人收缩 压150 mmHg）。 在数周、数月内达标；如停药，半年内恢复原水平。 规范服药： 当年6个月及以上时间坚持服用1种及以上降压药物。,治疗原则,诊断后，应立即开展治疗性生活方式干预。 药物治疗适应症 高血压2级或以上患者； 高血压合并糖尿病或有心、脑、肾并发症患者； 血压持续升高，改善生活方式后未获有效控制； 心
6、血管危险分级高危、很高为患者必须使用药物强化治疗。 治疗原则 小剂量开始； 优先选择长效制剂； 多数终身治疗，避免频繁换药； 合理联合，兼顾合并症； 160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg或高危患者， 开始即可采用小剂量联合。 24小时平稳降压； 个体化治疗,2血压测量方法及注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶 和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水 银柱下降约2mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数 相差5 mmHg，应测第三次。,3、筛查流程,（二）随访评估,原发性高血压患者，每年要提供至少4次
7、面对面随 访。 测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊-收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；-意识改变；-剧烈头痛；-头晕、恶心呕吐；-视力模糊、眼痛；-心悸、胸闷、喘憋不能平卧；-处于妊娠期或哺乳期；-存在不能处理的其他疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,常规随访,对不需要紧急转诊者，常规随访-测量血压。-询问症状。-测量体重、心率、计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情 况等。 -了解患者服药情况。,控制满意标准,高血压患者血压控制满意标准： 普通高
8、血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至130/80 mmHg以下； 65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降 低。,健康生活方式指导,对象：高血压患者（包括正常高值血压）： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；推荐每日应少于6克的； 同时注意补充钾（水果、蔬菜）。 控制体重；减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5-1 kg为宜;最终目标BMI 不吸烟；禁止主动和被动的吸烟。 不过量饮酒；每日酒精摄入量男性不超过25克；女性不 超过15克。高血压患者如饮酒，则应少量：白酒、葡萄 酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50m
9、l、100ml、300ml。 减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉以及动物内脏。 体育运动；每天应进行适当的30分钟左右的体力活动； 而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼， 减轻精神压力，保持心理平衡：参与社会互动，心理 咨询。,（三）分类干预,（三）分类干预,控制不满意患者随访,按照国家要求，增加2次随访，共计6次。在一个年度内 若第一次出现1次控制异常 年度随访次数增加到5次； 可以在职责范围内调药 2周随访控制正常，可以纳入正常随访。 若第一次出现连续两次控制异常 年度随访次数增加至6次 立即建议转诊。 2周内随访；随后纳入正常随访年度内不是第一次出现的控制不满意，可以不 用记录，但要规范处理，最
10、好在下次常规随访 中有说明； 可以记录随访，以电话随访方式， 这个比较符合基层高血压管理指南要求。,（四）健康体检,原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,随访评估流程图,三、工作要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 医务人员应主动 与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式
11、。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 高血压患者。有条件的地区，对人员进行 规范培训后，可 参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药特色和 作用，积极应用中医药方法开展 高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将信息记入患者的健康档案。,四、工作指标,（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求 进行高血压患者健康管理的人 数/年内已管理 的高血压患者人数100。 （二）管理人群血压控制率=年内最近一次随 访血压达标人数/年内已管理的 高血压患
12、者人 数100。 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一 次随访的血压，若失访则 判断为未达标，血压控 制是指收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg （65 岁及以 上患者收缩压150mmHg 和舒张压 90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。,相关提示,规范中针对个体的相关服务记录表应纳入 居民健康档案统一管理。 规范可作为各级卫生计生行政部门开展基 本公共卫生服务绩效考核的依据。 地方各级卫生计生行政部门可根据本规范 的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的 基本公共卫生服务规范。 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中， 要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设 和家庭
13、医生签约服务等工作，不断改进和完善 服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提 供基本公共卫生服务。,五、 随 访 表,填表说明,1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检 表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡， 写明死亡日期和死亡原因。 2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和 体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目 标。超重或是肥胖每次随访时测量；正常体重人群可每年测量一次体 重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方 式指导，
14、与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的 吸烟量“ 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的 饮酒量相当于 白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量 相当于白酒“两”。（啤酒/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5= 白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟 次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况， 按咸淡程度在 列出的“轻、中、重”之一上划“”分类
15、，斜线后填写 患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行 的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药， 频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应， 具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种 分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“ 控制不满意” 是指血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”是指存在药物不良反应、 “并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格 中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人 民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告 知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,谢谢聆听！,联系电话：18037710076 邮箱：,
